Docteur (Cachet)

Consentement de la patiente

      Je soussignée Mme/ Melle ............. confirme ma demande d'interruption   volontaire de grossesse comme je l'ai déjà signifié au Docteur ................ lors de ma consultation du …...

     Cette interruption volontaire de grossesse sera réalisée par méthode médicamenteuse   sans hospitalisation dans le cadre de la convention signée par le Docteur X et le centre référent X.

    Le …..