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Enjeux et résistances à la prise en charge des IVG dans les services publicsDr Marie-Laure BRIVAL Les Lilas - Paris ANCIC, OCTOBRE 2003 Quand j'ai proposé de traiter ce sujet pour les XVème journée de l'ANCIC, je n'avais pas mesuré son ampleur. Le traiter maintenant, devant vous, me semble une véritable gageure. Mais puisque nous sommes ici pour un échange de point de vue et d'idées sur la pratique de l'IVG, je vais vous livrer le fruit de ma réflexion sous tendue par vingt années de pratique. Introduction.
L'accès, dans des conditions sanitaires descentes, à l'interruption de grossesse a été reconnu par la loi du 17 janvier 1975. Cet accès reste encore difficile pour un trop grand nombre de femmes. L'exercice de ce droit fondamental malgré les modifications de la loi en juillet 2001 est précaire, le lieu de résistances parfois farouches. Après un bref état des lieux, nous essayerons d'analyser les composants de cette sève qui alimente les racines de la résistance afin de proposer quelques éléments de réflexion. Etat des
lieux. Néanmoins, les rapports récents (Nisand 99, rapport de DRASSIF 2001, groupe national d'appui déc. 2002) permettent d'approcher la réalité et mettent très clairement en évidence des carences. En France, L'IVG est le seul acte médico-chirurgical dont la réalisation nécessite une déclaration pour ne pas être illégal. Ces interruptions de grossesse ont lieu pour 70% dans le secteur public et 30% dans le privé. L'Ile-de-France et la région Midi-Pyrénées se distinguent car le secteur privé assure les 52% des IVG. Trois types de structures publiques coexistent encore. Les centres autonomes
ou CIVG. Ces médecins ont toujours été très mal rémunérés par les vacations. La contractualisation récente de certains d'entre eux et le changement du statut des vacataires survenu en 2003 apportera une amélioration certaine. Il n'en reste pas moins que pendant plus de 25 ans la pratique de l'IVG relevait essentiellement du militantisme. Ces centres ont été créés juste après la loi de 1975 quand, certains chefs de service faisant valoir la clause de conscience, refusaient que les IVG fussent réalisées dans les services dont ils avaient la charge. Les unités
fonctionnelles Des activités
IVG Dans ces deux dernières situations, la qualité de l'accueil des femmes dépend directement du bon vouloir et de l'intérêt porté par le chef de service à cette activité. De plus, la faible considération voire la volonté d'ignorer cette activité fait généralement porter la réalisation des IVG sur de jeunes médecins peu formés. La clause de conscience est souvent invoquée. On voit donc que, quel que soit le type de structure, la réalisation des IVG occupe une position marginale dans les établissements publics. 455 établissements dans le secteur public assurent les IVG sur l'ensemble de la France. Il faut noter que beaucoup d'entre eux ont une activité restreinte : La majorité des actes se fait dans une minorité d'établissements. Les 66 CIVG de France réalisent le 1/3 des IVG. A Paris, c'est 62% des IVG du public qui sont effectuées dans les 6 CIVG de l'AP-HP ( Broussais, Saint-Louis, Corentin Celton, Louis Mourier, Avicenne, Bicêtre). … Le nombre d'IVG par établissement varie de 1 à 1826 par an ! Si l'on prend l'exemple de l'Ile de France qui est la région où l'on pratique le plus grand nombre d'IVG en France métropolitaine puisque 27,4% du total des IVG y sont pratiquées, on constate :. Entre 1997 et 2000 il y a eu une diminution de 14% des sites pratiquant des IVG correspondant à la fermeture ou à la démission d'établissements du secteur privé. Cette démission étant directement liée au blocage du forfait pour l'IVG depuis 1991. Or, en Ile de France, près des 2/3 des IVG relèvent, comme nous l'avons déjà vu, du secteur privé. Comment et quand ce déficit sera-t-il pallié si les services publics ne s'engagent pas plus ? Au total : • Une majorité
d'actes dans une minorité d'établissements. Par ailleurs, en dépit de la limpidité de la loi concernant les mineures et le positionnement de la SFAR, leur prise en charge sans consentement parental ne finit pas de troubler les équipes. La prise en charge des demandes après 10 semaines de grossesse est problématique. Il est difficile d'évaluer le nombre d'établissements publics refusant cette prise en charge mais la forte demande dans certains centres (jusqu'à 25% des aspirations) reflète bien le manque existant par ailleurs. La clause de conscience est souvent avancée mais aussi l'ignorance du geste technique approprié. D'autres évoquent le manque d'équipements, de locaux ou de personnel. Les techniques proposées r épondent parfois à des critères subjectifs variables d'un chef de service à l'autre au mépris des recommandations de l'ANAES, du confort des femmes voire de la loi. Certains centres appliquent une technique d'IMG aux 12-14, d'autres discutent du bien fondé de la demande en staff médical. L'AG est majoritairement proposée. Or le mode d'anesthésie constitue le principal facteur de risque résiduel de l'IVG. Enfin, le curetage
reste, trop souvent encore, un geste systématique après
aspiration (37% selon Nisand, 23% selon une enquête du CEGORIF en
2000). Certes, depuis juillet 2001, on a pu noter des progrès. A force de vigilance, d'acharnement à dénoncer les carences, d'efforts à diffuser les techniques chirurgicales, de travail pour recueillir des données chiffrées, des hommes, des femmes, professionnels de terrain, militants, ont réussi à maintenir une certaine pression. Deux nouvelles unités fonctionnelles dignes de ce nom viennent d'être créer dans deux hôpitaux parisiens, la première chefferie de service d'orthogénie a vu le jour à Roubaix. Mais qu'en sera-t-il des centaines de services où la pratique de l'IVG reste un acte stigmatisé au mépris de la loi ? Quels moyens doivent être mis en œuvre pour que cesse la toute puissance de certains chefs de service qui continuent à bafouer la loi et à remettre en cause les recommandations de bonnes pratiques au détriment des femmes ? Les racines du
mal. Aujourd'hui, il n'est plus permis à quiconque de nier que le risque de l'IVG pratiqué dans de bonnes conditions sanitaires est proche de zéro. La preuve est donc faite que la femme en demande d'IVG a besoin de professionnels de soin compétents et d'un environnement sanitaire adapté pour la réalisation de cet acte. La loi du 07 juillet 2001 consacre le droit fondamental des femmes à avorter. Alors pourquoi le service public, au service de tout citoyen, résiste-t-il tant à la prise en compte d'un problème de santé pouvant concerner la moitié de la population française ? J'ai décidé de rester pragmatique : Les dysfonctionnements du service public ne sont que la traduction de l'incapacité d'une société, représentée par ses dirigeants, à faire appliquer la loi. Qu'est-ce qu'une loi ? La loi se met en adéquation avec les comportements sociaux. Elle est amenée, bien sûr, à redéfinir perpétuellement ses normes. Dans une démocratie, on peut être en désaccord avec une loi, on peut tenter de la faire supprimer, on peut la modifier, la faire évoluer, mais une fois votée elle doit être appliquée. Elle est garante de la cohésion sociale et vient s'ériger au-dessus du comportement individuel. Les contrevenants sont sanctionnés. Que se passe-t-il donc pour l'IVG ? L'histoire nous l'a déjà montré, la mauvaise volonté politique est évidente sous tendue ou non par des considérations éthiques, morales ou religieuses. Quoiqu'il en soit, ne perdons jamais de vue qu'une loi votée doit être appliquée. Ne nous laissons pas piégés par des considérations qui n'aboutissent qu'à des discussions vaines sur le statut de l'embryon et sur l'existence d'un Dieu vengeur nous attendant à l'heure du jugement dernier. Quand on voit, tous les jours, des femmes de tous âges, de toutes conditions, de toutes confessions, voilées pas voilées, enfermées, sous contrôle de parents, d'un mari, d'un frère ou simplement libres demander une interruption de grossesse, On ne peut se perdre dans ce genre de discussion. Elles sont 220000 chaque année. En tout état de cause, ceux qui défendent cette thèse ont perdu, pour l'heure,en un combat démocratique et combien difficile pour les vainqueurs.. Les politiques sont donc en premier lieu responsable des carences du service public. Les politiques gardent l'idée que les femmes avortent parce qu'elles n'utilisent pas ou mal la contraception. Or la couverture contraceptive en France est plus élevée que dans les autres pays. Prés de 70% des femmes entre 18 et 49 ans utilisent une contraception. Seules 2 à 3% des femmes fertiles ne désirant pas d'enfants n'utilisent pas de contraception. Nous verrons plus loin comment cette conception maintient la stigmatisation et la non reconnaissance de la demande d'ivg comme évènement possible, naturel dans le parcours de vie d'une femme. Si les politiques ne mettent pas en oeuvre les moyens nécessaires à l'application d'une loi de santé publique ils trouvent tout naturellement un relais auprès des médecins chef de service hospitalier et les cautionnent dans leur comportement hors la loi. Certains chefs de service ont trop longtemps bafoué la loi en toute impunité et trop nombreux sont ceux qui continuent encore. Que dit la loi ? « Tout chef de service, tout praticien peut opposer la clause de conscience, toutefois, la pratique des IVG est une mission du service public. Tout chef de service ou de département est tenu d'en assurer l'organisation dès lors que l'établissement lui en a confié la mission…les établissements publics qui disposent de lits autorisés en gynécologie obstétrique ou en chirurgie ne peuvent refuser de pratiquer des IVG ». A quoi tient la résistance des médecins ? Nous ne prétendons apporter « La Réponse » mais seulement apporter quelques éléments de réflexion. Tout d'abord à travers l'histoire de la médecine et des médecins que l'on retrouvent en bon entendement avec l'Eglise pour une vision tout à fait singulière de la nature féminine et du rôle de la femme dans la société. A travers l'histoire même de l'avortement . L'avortement a toujours été une affaire de femmes. Les médecins ne s'en sont préoccupés à l'hôpital que lors de ses conséquences extrêmement douloureuses et pathologiques. L'horreur de ces situations a suscité, chez certains médecins, un profond sentiment de mépris pour les femmes et un rejet définitif pour tout ce qui touche à cet acte. C'est ainsi que les générations suivantes véhiculent ce que leurs maîtres leur a enseigné alors même que l'avortement, tel qu'il est pratiqué actuellement, ne répond plus du tout à cette image. Dans la formation des médecins : Toute entière tournée sur la compréhension de la pathologie et le curatif. Pour le médecin la lutte pour la vie a toujours été un défi. On se confie au médecin parce que l'on souffre. C'est lui qui va chercher, trouver les causes du mal et soigner. C'est lui qui sait ce qui est bon pour le patient et ce savoir est sans partage. Interférer sur le déroulement d'un processus physiologique, à la demande du patient, est impensable. La non-maîtrise sur la décision est peut-être ce qui perturbe le plus les médecins. Si nous prenons l'exemple de l'interruption médicale, sa réalisation dépend d'un avis favorable du corps médical et est autorisée en France jusqu'à neuf mois. Il s'agit bien d'une interruption volontaire de la grossesse mais c'est la médecine qui pose l'indication cautionnant la norme sociale du moment. La loi sur l'ivg et avant elle, la révolution contraceptive des années 60 a transformé la pratique de la médecine en modifiant profondément la nature de la demande du patient et celle de la réponse du médecin. On sait les résistances farouches mises en œuvre par les médecins à l'avènement de la contraception. Avec la reconnaissance, finalement, de sa légitimité humaine, sociale médicale et juridique, la médecine a changé de sens. La demande contraceptive fut la première pierre posée pour une reconnaissance de l'autonomie individuelle dans la relation médecin patient. Il ne s'agit plus de soulager une douleur en tentant de corriger un phénomène pathologique mais il s'agit de répondre à une demande d'intervention dans un mécanisme physiologique afin de contribuer à résoudre un problème social, économique, philosophique à la demande exclusive de la personne concernée. C'est une véritable révolution culturelle à laquelle les médecins ont été confrontés. Rien, dans leur formation, ne les préparait à ce type de relation avec le patient. Pourtant cette vision globale de la santé est celle qui correspond à la définition qu'en a donné l'OMS : « la santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Au moment ou une femme formule une demande d'IVG il en va de sa santé de son bien être physique mental et social. Au total les racines du mal s'alimentent de : • La carence
des politiques. Plus de 40 ans après la mise sur le marché de la première pilule contraceptive le lien n'est plus à faire. Cette pensée entretient la stigmatisation des femmes que l'on continue à regarder comme des inconscientes surtout quand il ne s'agit pas du premier avortement… combien de fois n'ai-je entendu le terme de récidivistes de la bouche même des professionnels de l'IVG. L'avortement continue ainsi à être vécu comme une déviance de la norme. La norme étant contraceptive. Le pouvoir de maîtrise contraceptif exige des résultats . Comment cet acte peut-il trouver sa place dans le processus de prise en charge sanitaire si nous continuons à ne pas lui reconnaître une existence autonome aux côtés de la contraception dans la maîtrise de la fécondité ? Nous continuons à réfléchir en pensant que l'ivg est un accident du parcours contraceptif et devra être tout au plus une activité marginale ne nécessitant pas plus d'attention que cela. Paradoxalement , la contraception et encore plus la contraception d'urgence a accentué le problème. Se retrouver en situation de demande d'avortement devient d'autant plus insupportable... Penser ainsi l'avortement, c'est ignorer la complexité du comportement humain. L'ivg interroge tout à la fois le désir, la sexualité, le plaisir, l'autonomie de choix, la liberté individuelle, l'éternité, la mort. L'avortement concerne tous les âges, tous les milieux, il a traversé l'histoire et les continents. L'arrivée récente de la contraception a révolutionné la condition de la femme en lui donnant un moyen extraordinaire pour maîtriser sa fécondité mais on ne peut continuer à en ignorer les limites. L'absence de contraception expose, bien sûr, la femme à une grossesse. Mais, combien connaissons-nous de femmes parfaitement informées et régulièrement contraceptées qui, malgré tout, présentent une grossesse non prévue : Il n'y a pas de contraception parfaite ni de contraception parfaitement utilisée. Qui est mieux placée qu'une femme pour le savoir ? Le ras-le-bol. De certaines femmes prises dans le carcan contraceptif n'est pas à balayer d'un revers de main. Une observance parfaite, sans aucune faille pendant toutes ces années est-elle soutenable ? Les nouvelles générations de femmes sont certainement plus exigeantes et ont plus de peurs quant au conséquences délétères, même fantasmées, de la contraception orale. L'enjeu n'étant plus du tout le même que dans les années 70. Enfin, une femme, être humain pensant, peut volontairement démarrer une grossesse et décider volontairement de l'interrompre plus tard : La vie d'une femme n'est pas toujours un long fleuve tranquille… L'expérience de terrain nous le montre chaque jour, la survenue d'une grossesse, désirée ou non, résulte d'un processus complexe qui ne peut se réduire au seul rapport que la femme entretient avec la contraception. Il faut tenir compte de la personnalité de chaque femme, de son âge, de sa physiologie, de son contexte social, affectif et de ses désirs profonds pour comprendre ses choix. L'IVG fait bel et bien partie du parcours des femmes aux côtés de la contraception et non pas à l'envers. Ce sont les deux moyens dont dispose une femme pour la maîtrise de sa fécondité. Certaines femmes n'auront jamais recours à l'avortement, d'autres en auront plusieurs, d'autres encore utiliseront la contraception un temps et avorteront un autre temps. Nous devons tous faire un réel effort pour intégrer ces notions qui continuent à choquer : Politiques, médecins, professionnels de l'ivg et les femmes elles-mêmes. Abordons maintenant, un autre aspect des choses : Pourquoi s'acharne-t-on à vouloir réduire le nombre d'ivg ? Logiquement la réponse attendue devrait être : « Parce que c'est dangereux ! ». Généralement, en matière de santé publique, on cherche à réduire ou à supprimer un événement à cause de ses conséquences délétères. Ainsi, par exemple, on tente de réduire ou de supprimer la consommation d'alcool au volant parce que l'on connaît le nombre de morts que la conduite en état d'ivresse occasionne. Quelles sont donc les conséquences délétères de l'IVG dans les conditions sanitaires actuelles avec des praticiens correctement formés ? On ne cesse de le répéter, alors disons le plus fort aujourd'hui : proche de zéro dans les mains de professionnels avertis. Les risques de décès médicaux résiduels actuels de l'ivg sont essentiellement liés à l'anesthésie générale et sont de moins de 0,2 pour 100.000 ivg. Nous glisserons très vite sur les autres complications qui ont été longtemps avancées : l'ivg n'a pas de conséquences sur la fertilité ultérieure, sur les risques d'accouchement prématurés ou la croissance in utero de l'enfant suivant. Faute d'arguments médicaux on a brandi les conséquences psychologiques. Difficile à évaluer, mais aucune étude n'est venue alimenter cette thèse pour l'IVG. De nombreuses études l'ont, en revanche, démontré pour les fausses couches spontanées ou l'interruption médicale de grossesse. Si certains psychanalystes nous disent accueillir des femmes en souffrance après une ivg, en dehors même d'un biais de recrutement, est-ce l'ivg qui est en cause ou les conditions psychoaffectives qui ont présidé au choix de poursuivre ou non la grossesse ? Est-ce l'ivg qui est en cause ou les conditions d'accueil des femmes ? Au fait, que reste-t-il donc pour que l'on s'acharne tant à vouloir réduire le nombre d'ivg et y voir un fléau national ? Rien ou presque rien, si ce n'est l'idée : « avorter c'est mal », maintenant qu'il y a la contraception on ne devrait plus. Pour conclure la question du bien fondé ou non de l'avortement, nous rappellerons ces deux notions essentielles : • Une loi
votée doit être appliquée et sa transgression implique
des sanctions et c'est aux pouvoirs publics que revient cette tâche.
Pourquoi pas orienter
La formation des médecins autrement ? Il est paradoxal de prôner les vertus de la prévention contraceptive en ne l'abordant que sous l'angle des effets secondaires et des contre indications. La connaissance de cet aspect relève du médecin et est fondamentale pour la sécurité des patientes mais la prescription contraceptive va bien au-delà. C'est une consultation qui nécessite du temps, de l'écoute et une évaluation très fine du besoin contraceptif, des conditions socio-familiales pour adapter au mieux la prescription. De même les techniques et conditions de réalisation des avortements ont beaucoup évoluées et de nombreuses équipes sont en recherches pour améliorer la prise en charge, diminuer les risques et augmenter le confort pour la patiente. C'est tout un DU ( diplôme universitaire ) qu'il faudrait consacrer à ces deux aspects de la maîtrise de la fécondité. Un enseignement qui aborderait les dimensions médicales, sociales, économiques et philosophiques de la maîtrise de la fécondité. L'ivg n'est pas
une maladie, c'est un moment de choix, un acte posé dans la vie
d'une femme qui estime que son bien être physique, moral ou social
est menacé à un moment précis de sa vie. L'ivg est un acte médico-chirurgical à déclaration obligatoire comme les maladies épidémiques. Le recueil de données entretient la stigmatisation de l'ivg comme un acte à part, sous haute surveillance. C'est dans cette idée là que ce recueil de données a été demandé en 1975. Ce relevé spécifique est fondamental pour le suivi de la bonne prise en charge de l'ivg mais, par ailleurs, Il existe de nombreux moyens statistiques qui chaque année évaluent l'ensemble des actes médico-chirurgicaux effectué dans les hôpitaux de France. L'IVG devrait, peut-être, simplement rentrer dans cet ensemble statistique. Pourquoi pas imaginer
les structures d'accueil autrement ? Une chose est certaine, ces structures doivent avoir la plus grande autonomie face aux éventuelles pressions morales ou budgétaires. Une rémunération correcte des praticiens et une indexation de l'acte lui-même dans la nomenclature affirmera la reconnaissance de l'IVG et la reconnaissance d'une compétence médicale spécifique à la prise en charge d'une femme sur le plan de la maîtrise de sa fécondité. Différentes structures pourraient coexister : structures autonomes spécifiquement dédiés à la réalisation de tous les actes concernant la maîtrise de la fécondité, des unités fonctionnelles dans les services hospitaliers avec personnel volontaire et budget ciblé, et enfin des services hospitaliers d'orthogénie avec un chef de service propre. Enfin, le développement de la prise en charge des ivg médicamenteuses en ville contribuera largement à intégrer la demande d'interruption de grossesse dans le cadre d'une demande de soin en général auprès du médecin de ville. Ce sera une étape fondamentale. Quand on sait que les décrets d'application sont en souffrance depuis deux ans, on comprend mieux le lieu des résistances… Conclusion
: Les aléas de la méthode amenaient les femmes à mettre en péril leur santé par les maternités successives ou la pratique d'avortements dans des conditions sanitaires impropres. L'arrivée de la contraception, malgré la résistance farouche opposée par les médecins, a fait basculer la charge contraceptive sur la femme et fait naître le fol espoir que l'avortement serait éradiquè. Tout dans les dispositions de la loi de 1975 reflétait ce présupposé. Il y a eu contre sens, confusion et injonction faite aux femmes « tu n'as plus droit à l'erreur ». Comme si un choix nouveau devait en annuler un autre. La démarche contraceptive et la démarche d'interruption de grossesse n'obéissent pas à la même dynamique. Il s'agit de femmes différentes ou de différents moments dans la vie d'une même femme. La contraception était destinée à se mettre en lieu et place de l'avortement mais nous devons tous et toutes opérer une conversion pour penser l'avortement comme entité à part entière dans la démarche de maîtrise de la fécondité et non comme simplement l'échec de la démarche contraceptive. Mille exemples dans la pratique nous le disent chaque jour. L'ivg occupe une place marginale dans la pratique médicale parce que dans notre pensée même elle occupe une place marginale. Aucune place ne sera faite à l'ivg tant que l'on continuera à l'assimiler à l'échec contraceptif. C'est pour nous le lieu même des résistances concernant l'avortement et ces résistances nous concernent tous. Par la loi la pratique des ivg est une mission du service public et c'est là que la réflexion doit être menée en premier lieu. Les résistances perçues dans le service public ne sont que le reflet d'une culture sociétale de l'hypocrisie. L'avortement ne doit plus être cet aspect de l'histoire des femmes que l'on n'a jamais voulu écouter jusqu'au bout.
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