FICHE DE LIAISON POUR LES RESEAUX IVG MEDICAMENTEUSE EN VILLE(ANCIC)

LORS PRISE DE LA MIFEPRISTONE OU MISOPROSTOL ( à faire parvenir au centre référent par télécopie)

DATE :

MEDECIN :
(Cachet)

NOM :

PRENOM :

AGE :

GROUPE :

RHESUS :

Tél :

DATE des dernières règles :                              DATE présumée du début de grossesse :

DATE du dosage HCG :                                   taux :
et/ou
DATE de l'échographie :                                    terme :

ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX

Grossesse :                                                        FCS :

IVG : instrumentale :

         médicamenteuse :

GEU :

Infection :

Autres :

ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX :

Traitements en cours :                                       allergies :

Cardio-vasculaire :                                            autres :

EXAMEN CLINIQUE GYNECOLOGIQUE :

DATE DE PRISE DE LA MYFEPRISTONE : au terme de     SA


DATE PREVUE DE PRISE DU MISOPROSTOL :


POINTS PARTICULIERS :

FICHE DE LIAISON POUR LES IVG MEDICAMENTEUSES EN VILLE

FIN DE PROCEDURE ( à envoyer au centre référent)

MEDECIN ( cachet)


NOM :
PRENOM :


DATE de la visite de contrôle :

1) REUSSITE DE LA METHODE

Oui                                    Non

DATE du dosage d'HCG :                                   Taux :

DATE de l'échographie :                                       Résultat :


2) NECESSITE d'un traitement médical complémentaire :

Date :

Cause :

Type de traitement :


3) NECESSITE d'un geste chirurgical :

Date :

Cause :

Lieu :