ivg au dela 14 SA

Peut-on prendre en charge les demandes d'IVG au delà de 14SA en utilisant le nouveau texte de loi sur l'interruption médicale de grossesse ?

La modification du texte de loi sur l'interruption médicale de grossesse pour raison maternelle a suscité chez les professionnels impliqués dans l'interruption volontaire de grossesse un espoir :grâce à ce nouveau texte, allait il être possible de prendre en charge en France les femmes demandant une IVG qui ont dépassé le terme légal de 14 SA et qui sont contraintes de partir à l'étranger pour avorter ? Pour répondre à cette question les modifications législatives de la loi sur l'interruption médicale de grossesse (IMG) seront d'abord examinées. Ensuite la notion d'IMG pour raison psychosociale sera analysée ainsi que sa compatibilité avec le nouveau texte. Enfin la possibilité de contourner la loi sera discutée en mettant en évidence différents facteurs limitants.

Les modifications des conditions de réalisation de réalisation d'une interruption médicale de grossesse apparaissent dans deux textes législatifs :la loi no 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception qui dans son article 11 modifie l'article L. 2213-1 du chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique et le décret n° 2002-778 du 3 mai 2002 relatif à l'interruption de grossesse pour motif médical pris pour application de l'article L. 2213-3 du code de la santé publique. Les éléments principaux à noter sont le maintien de la notion de péril grave pour la santé de la femme, la suppression de tout contrôle judiciaire et la création d'une commission multidisciplinaire consultative.

Il est important de constater que le motif permettant d'interrompre une grossesse ( et cela à n'importe quel terme) n'a pas changé : il s'agit de situations mettant en péril grave la santé de la femme. Il est clair que le terme « santé » doit s'entendre selon la définition de l'OMS, à savoir « un état complet de bien-être physique, moral et social ». On en veut pour preuve le fait que les sénateurs lors de l'examen du texte de loi l'avaient complété afin de préciser que la référence à la santé de la femme inclue sa santé psychique ; Mme E.Guigou avait jugé cette précision inopportune , le terme santé couvrant tous problèmes de santé sans distinction . Le terme de santé ainsi défini, les situations liées à la survenue d'une grossesse portant atteinte à cet état de bien être sont extrêmement nombreuses tant sur le plan moral (grossesses non prévues, problèmes conjugaux…) que social (difficultés financières, problèmes de logement…). La notion de « péril grave » vient cependant restreindre considérablement l'étendue de l'expression et en conséquence l'étendue des indications.

L'obligation de faire intervenir un médecin expert agrée auprès des tribunaux est supprimée. Pour comprendre la portée de cette modification il faut la rapprocher d'un autre élément juridique essentiel, parfaitement analysé par M.Iacub(1). Dans l'état de la législation de 1975, les tribunaux ont exercé un contrôle effectif sur l'existence d'un péril grave pour la santé de la mère ; à la suite de la dernière réforme du Code pénal (1994) la disparition des sanctions pénales pour les interruptions de grossesse fondées sur une crainte fallacieuse pour la santé de la femme empêche dorénavant le contrôle judiciaire de la notion de péril grave. Finalement les personnes qui accepteront une interruption médicale de grossesse en apposant leurs signature sur une attestation sont un gynécologue obstétricien et un médecin choisi par le femme. Il est intéressant de noter que le texte prévoyait avant son passage devant les sénateurs que ce soit un chef de service de gynécologie obstétrique qui signe l'attestation et que ce sont les sénateurs qui ont obtenu une modification du texte en faveur d'un « simple » gynécologue obstétricien. Quoiqu'il en soit le pouvoir ainsi délégué à ces deux médecins, libérés de tout contrôle judiciaire, est immense. Ils doivent néanmoins avant de prendre leur décision avoir réuni une commission multidisciplinaire.

Il est étonnant de constater que la composition de l'équipe n'est pas la même dans les deux textes législatifs. En effet si dans les deux textes la présence d'un gynécologue obstétricien et d'un médecin choisi par la femme est préconisée, la loi du 4 Juillet indique la présence d' une troisième personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue tandis que le décret du 3 Mai 2002 impose la présence une quatrième personne : un ou des praticiens qualifiés pour donner un avis sur l'état de santé de la femme. Comment interpréter cette discordance et quelles en sont les conséquences pratiques ?Il est raisonnable de formuler l'hypothèse que si le décret du 3 Mai 2002 a modifié la composition de l'équipe multidisciplinaire telle qu'elle avait été décrite dans la loi du 4 Juillet 2001 c'est parce qu'on a oublié qu'une interruption médicale de grossesse peut être indiquée pour d'autres raisons que des problèmes psychologiques. En effet le péril grave menaçant la santé d'une femme enceinte peut être aussi lié à une cardiopathie, un problème neurologique, hépatique …Or le texte de loi du 4 Juillet n'a pas prévu dans la commission que le praticien le plus compétent pour juger de la gravité du péril qui menace la femme (cardiologue, neurologue, hépatologue…) soit présent. Cette omission a été rectifiée par le décret du 3 Mai 2002 en imposant la présence d'au moins un praticien qualifié pour donner un avis sur l'état de santé de la femme. En conséquence il apparaît logiquement que lorsque la santé psychique de la mère est en grave péril, le praticien qualifié pour donner un avis doit être un psychiatre (de la même façon qu'il faut un cardiologue quand c'est une cardiopathie). Il faut toutefois rappeler que l'avis de ce praticien qualifié pour juger de la santé de la mère n'est que consultatif puisque rien n'indique dans les deux texte qu'il doit être l'un des deux médecins qui signe l'autorisation d'interruption de grossesse… Ainsi lorsque le motif de la demande est d'ordre psychologique, la présence d'un psychiatre dans la commission invite à ne pas dévoyer la notion de péril grave pour la santé psychique et à l'estimer au plus juste de sa signification. Les femmes pour lesquelles l'IMG sera acceptée sont celles qui présentent un risque suicidaire important ou un risque de décompensation ou d'aggravation d'une psychose préexistante. De nombreuses femmes peuvent être prises en charge de cette manière : mineures dans des situations d'abandon social et affectif, femmes victimes de viol ou d'inceste, toxicomanes, psychotiques. Par rapport aux anciennes dispositions, le changement est modéré mais la procédure est plus souple grâce à la suppression du rôle du médecin- expert ; l'expert se basait en effet sur le rapport écrit du psychiatre qui devait clairement indiquer que la poursuite de la grossesse met en péril la santé psychique de la femme. L'avis du psychiatre devient à présent consultatif, sans engagement écrit, permettant d'accepter plus facilement l' IMG pour les cas « limites »

Les professionnels impliqués dans l'IVG ont repris le terme d' IMG pour motif psychosocial dans le but de pouvoir interrompre grâce à la nouvelle loi la grossesse des femmes ayant dépassés le délai légal pour avorter en France. Des amendements en ce sens ont été déposés mais ils ont été rejetés par le législateur. Il suffit pour s'en convaincre de lire les déclarations de Mme Guigou : « Nous n'avons pas souhaité revenir sur l'esprit de la loi de 1975. Pourquoi ? Ce qui est déterminant pour l'interruption volontaire de grossesse, c'est la démarche d'une femme à qui il revient, et à elle seule, de juger des raisons personnelles affectives ou morales qui la conduisent à vouloir ne pas poursuivre sa grossesse. L'interruption médicale de la grossesse est une autre démarche : c'est une grossesse qui ne peut être menée à son terme en raison des risques qui menacent la santé de la mère ou celle de l'enfant » . Il est donc clair que la nouvelle loi sur l'IMG ne saurait être un prolongement de la loi sur l'IVG permettant de prendre en charge les termes dépassés en invoquant des motifs psychosociaux. L'examen de la législation existant dans d'autres pays montre que dans 6 pays (soit 20% de la population mondiale) des raisons socioéconomiques peuvent être invoquées pour interrompre une grossesse :Grande Bretagne, Finlande, Inde, Japon, Zambie et Taiwan. En Grande Bretagne la sauvegarde de la santé mentale de la mère peut aussi être avancée sans parler de péril grave ce qui permet d'avoir une interprétation assez large de la loi sur la validité des motifs psychologiques qui conduisent une femme à demander une interruption de grossesse . Il est clair que la France n'a pas souhaité suivre l'exemple de ces pays en maintenant la notion de péril grave pour la santé et en ne mentionnant pas les raisons socio-économiques. D'autres pays européens imposent et appliquent strictement la notion d'un péril grave pour interrompre une grossesse au delà du délai légal : Italie (au delà de 90 jours), Belgique (au delà de 12 SA),Allemagne (au delà de 12 SA lorsque « l e danger ne peut pas être paré par d'autres moyens » ) et la Suisse ( au delà de 12 SA et « le danger devra être d'autant plus grave que la grossesse est avancée »). L'Espagne fait figure de cas particulier : un avortement est possible sans limite de délai si la grossesse représente un grave danger pour la vie, la santé physique et/ou psychique de la mère. L'IVG n'est donc pas autorisée par la législation espagnole. En pratique, la notion de préjudice pour la " santé mentale " de la mère est très facilement incriminée pour permettre des " IVG ", même tardives

Faut-il donc baisser les bras et se résoudre à continuer à envoyer à l'étranger pour avorter les femmes ayant dépassé le délai légal de 14SA ?. Nombreux sont les exemples dans le monde où des lois sur l'avortement d'apparence restrictives ont été contournées pour permettre de faire des interruptions volontaires de grossesse. En Suisse, depuis l'entrée en vigueur du Code pénal en 1942 jusqu'au 30 septembre 2002, l'avortement était interdit, sauf dans les cas où il était nécessaire pour écarter de la femme enceinte le danger d'une atteinte grave et permanente à sa santé ; malgré cette loi restrictive, la pratique de l'IVG n'a cessé de se libéraliser : depuis les années 70, le nombre des cantons "libéraux" était passé de 6 à 19 en 2002 (2). Les médecins suisses des cantons « libéraux » avaient donc choisi d'interpréter de façon très large la notion de péril grave pour la santé maternelle. Parmi les 20 pays qui autorisent l'avortement uniquement pour préserver la santé mentale de la mère (4% de la population mondiale), les statistiques nationales suggèrent qu'à Hong Kong , en Israël et en Nouvelle Zélande des aménagements de la loi sont pratiqués pour permettre à la plupart des femmes demandant un avortement de l'obtenir (tandis que dans les autres pays relativement peu d'avortements légaux sont permis)(3).Au Bangladesh, l'avortement n'est permis que pour sauver la vie d'une femme mais l'existence de services de “régulation menstruelle” permet de pratiquer largement les avortements jusqu'à 8 SA(4). Enfin l'exemple le plus significatif est celui de l'Espagne ,où malgré une loi imposant la notion de « péril grave », des interruptions de grossesse sont facilement pratiquées jusqu'à 24 SA. La nouvelle loi française sur l'IMG comporte des ouvertures dans lesquelles il est tout à fait possible de s'engager de la même manière pour pouvoir prendre en charge les femmes en délai dépassé. La première ouverture est la suppression du contrôle judiciaire de la notion de péril grave. La deuxième ouverture est l'absence de rôle décisif du praticien qualifié pour donner son avis sur l'état de santé de la mère. Il est donc tout à fait possible à deux médecins (dont au moins un gynécologue-obstétricien) de considérer avec beaucoup de « largesse » que la grossesse fait courir un péril grave à une patiente quelque soit l'avis du praticien qualifié et cela sans risquer d'être inquiété par les tribunaux à partir du moment ou la procédure a été respectée. Il est à noter que le respect de cette procédure implique de ne pas tricher sur la composition de l'équipe multidisciplinaire. Comme cela a été démontré, le praticien qualifié doit être un médecin ; puisque l' optique est de prendre en charge les femmes en délais dépassé en général indemnes de maladies somatiques graves, ce médecin doit donc être un psychiatre. De même un des deux médecins signataires de l'autorisation doit être un gynécologue obstétricien et non pas un gynécologue médical ou un médecin généraliste. Cependant une équipe motivée prête à ne pas envoyer une femme avorter à l'étranger sera confrontée à deux facteurs limitants :

• Le premier est celui du terme. Dans presque tous les pays européens (y compris l'Irlande et le Portugal) la mise en péril de la santé de la mère est unanimement reconnue comme motif d'IMG quel que soit le terme de la grossesse .La Hollande est la seule exception: dans ce pays la loi ne spécifie pas de délai limitant pour l'IVG. En pratique, l'intervention n'est pas pratiquée au-delà de 20-22 SA car tuer un fœtus viable reste un infanticide et la limite de la viabilité est estimée aux alentours de 26 SA. L'IMG est assimilée à l'IVG et conserve un délai limité à 26 SA. Les médecins espagnols, dont l'interprétation de la notion de « péril grave » est très large, s'arrêtent eux aussi à la viabilité fœtale pour interrompre « facilement » une grossesse. Quant aux anglais, la loi leur permet de faire des avortements jusqu'à 26 SA mais au delà de ce terme les critères de gravité sont strictement respectés. A l'exemple de ces pratiques, il est certain que les médecins français ne feraient pas n'importe quoi et se fixeraient la viabilité fœtale pour limiter leurs indications d'interruption tardive de grossesse. Malgré cette restriction, le nombre de femmes contraintes de partir à l'étranger serait considérablement réduit, la majorité des termes dépassés se situant avant 24SA.

• Le second est celui des moyens humains et matériels nécessaires pour prendre en charge ces patientes au delà de 14 SA. Les difficultés découlent essentiellement de la nécessité d'être gynécologue obstétricien et de la particularité du geste technique pour pratiquer une IMG au delà de 14SA. Si les médecins pratiquant des IVG tardives en Espagne, au Royaume uni ou aux Pays Bas maîtrisent parfaitement les techniques de « dilatation-extraction », cela n'est pas le cas en France où ces techniques ne sont pas pratiquées en dehors de quelques spécialistes de médecine fœtale (qui s'arrêtent à 17SA) et de quelques anciens militants pour le droit à l'avortement. La technique utilisable de façon généralisée en France est donc le déclenchement de l'accouchement par les voies naturelles par des moyens médicamenteux ( mifépristone, prostaglandines). La lourdeur de cette technique implique que la seule infrastructure capable de réaliser ces IMG soit, dans l'état actuel des centres autonomes d'orthogénie, un service de gynécologie obstétrique ou une unité fonctionnelle intégrée dans un service de gynécologie obstétrique. Or à moins d'un changement spectaculaire des mentalités, il est improbable que les praticiens désireux de prendre en charge les interruptions de grossesse au delà de 14 SA se recrutent parmi les gynécologues obstétriciens, sauf parmi les rares d'entre eux déjà fortement impliqués dans l'avortement. Quand bien même ces quelques praticiens, exerçant dans un service de gynécologie obstétrique, décideraient de faire des IMG en salle d'accouchement pour les femmes en délai dépassé, on imagine sans peine l'hostilité qu'ils rencontreraient de la part des autres membres du service (sage femmes, infirmières, obstétriciens…).Par ailleurs il est probable que la cohabitation avec les parturientes poserait des problèmes de tolérance psycholoqique. Une solution moins contraignante serait que ces praticiens se forment à la technique de dilatation-extraction, ce qui permettrait de prendre en charge les patientes au bloc opératoire ,donc en dehors d'une salle d'accouchement. Pour une prise en charge en dehors des services de Gynécologie Obstétrique, les moyens humains et matériels des centres autonomes d'Orthogénie devraient être adaptés : présence d'au moins un gynécologue obstétricien et d'un anesthésiste dans l'équipe ,bloc opératoire équipé pour faire des anesthésies générales, salle de réveil…

Comme cela était le cas avec l'ancien texte de loi, le respect dans l'esprit et dans la lettre du nouveau texte de loi sur l'interruption médicale de grossesse ne permet pas de prendre en charge les femmes ayant dépassé le délai légal pour avorter en France (IMG pour raisons « psychosociales »). En revanche, les femmes dont la santé psychique peut être gravement mise en péril par la poursuite d'une grossesse peuvent continuer à être prises en charge dans le cadre de l'IMG avec une procédure plus souple. Un élargissement des indications peut donc s'opérer dans ce cadre notamment dans les cas où le risque suicidaire ou celui d'aggravation d'une psychose est difficile à déterminer précisément .Néanmoins la suppression du contrôle judiciaire sur la réalité de l'existence d'un péril grave pourrait théoriquement permettre à certaines équipes d'avoir une interprétation très large de la loi et leur permettre de prendre en charge les femmes qui ont dépassé le délai légal pour une interruption volontaire de grossesse. En pratique, trois obstacles se dressent sur le chemin de ceux qui choisiraient de suivre cette voie : la nécessité de faire examiner la patiente par un psychiatre, l'absence de terme limite pour pratiquer l'interruption de grossesse et surtout l'absence de formation des praticiens à la technique de dilatation-extraction.

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