Maternité à l'adolescence

Dr Ph. Faucher

Service de Gynécologie Obstétrique

Hôpital Bichat-Claude Bernard

Paris

La survenue d'une maternité à l'adolescence est considérée par nombre de gynécologues obstétriciens comme non recommandable (1) et devant être prévenue (2,3). Les auteurs s'appuient sur le résultats d'études dont certaines mettent en avant le risque accru de complications obstétricales (4) et d'autres insistent sur le mauvais pronostic socio-économique de la mère et sur les complications pédiatriques (5-8). En revanche le regard que portent certains pédiatres (9) et psychiatres spécialistes de l'adolescence (10,11)est beaucoup moins monolithique , soulignant l'importance de l'accompagnement de ces grossesses ; une « nouvelle » littérature émerge, tendant à montrer la variabilité interindividuelle des situations (12)

 

A) Analyse obstétricale

 

La qualité du suivi médical de la grossesse est un facteur important à considérer avant d'examiner la prévalence des complications obstétricales à l'adolescence. En France, 10 à 25 % des grossesses ne sont déclarées qu'à partir du deuxième trimestre (13), 5 à 10 % sont méconnues jusqu'à l'accouchement et 20 à 30 % sont mal suivies (14,15). Les données publiées(16)montrent que la survenue d'une hypertension artérielle ou d'une pré-éclampsie n'est pas plus fréquente qu'à l'âge adulte . Le risque de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin n'est pas plus élevé chez les adolescentes que chez les femmes plus âgées pour peu qu'on effectue un ajustement sur les effets du tabagisme, de la toxicomanie ,de la prise en charge anténatale et des conditions socio-économiques (17). De plus, étant donné qu'il existe une corrélation entre le mauvais suivi anténatal et la fréquence des complications obstétricales ( 18), il est difficile de dire que l'adolescence représente en soi un facteur de risque ; certaines études ont d'ailleurs montré que correctement suivies ces grossesses ont le même pronostic qu'à l'âge adulte(19-22). .En revanche, plusieurs études ont montré que le très jeune âge (et l'immaturité physique qui en découle) est un facteur de risque indépendant de prématurité (23-25) et que les complications obstétricales sont plus fréquentes principalement en dessous de 15 ans (26,27). En conséquence, certains proposent de limiter la définition de la maternité précoce aux jeunes femmes de moins de 15 ans (28).

L'évaluation du risque d'anomalies congénitales chez les adolescentes est très pauvre, ceci en liaison avec la rareté du phénomène qui suppose l'étude de populations très importantes. Les travaux apportant les données les plus fiables portent sur l'analyse des moins de 20 ans, ce qui ne répond qu'en partie à la question soulevée, Malgré cette lacune, il semble apparaître, à partir des données des registres de malformations que le risque malformatif est globalement plus élevé que celui enregistré pour les femmes de 20 à 30 ans (29). Le registre des malformations congénitales de Paris fait apparaître un taux de 3,2% de malformations congénitales avant 20 ans .

Concernant l'accouchement, les données publiées montrent dans l'ensemble moins de césariennes chez les jeunes filles (30,31). La littérature ne rapporte pas d'augmentation du risque d'hémorragie de la délivrance (32).

 

B) Revue de l'influence des facteurs culturels, socio-économiques et psychologiques

 

On ne peut plus soutenir aujourd'hui que les adolescentes deviennent mères par ignorance, naïveté, ou par inaptitude à utiliser les moyens de contraception (33-35). La France est un pays où les méthodes contraceptives sont largement utilisées et où le droit à l'avortement est respecté. Dans la majorité des cas, lorsqu'il ne s'agit pas du résultat d'un viol ou d'une relation incestueuse, la grossesse menée à terme est le résultat du projet d'une jeune fille ou d'un jeune couple. Cependant la littérature abonde d'articles confortant l'idée d'une contre-indication médicale de la grossesse à l'adolescence. Pourtant, sur le plan obstétrical, plusieurs études s'accordent pour considérer que ces grossesses ne sont pas plus risquées qu'à l'âge adulte dans les pays développés pour peu qu'elles soient suivies. Par ailleurs les dangers pour l'enfant sont souvent présentés : il serait cinq fois plus exposé au risque de mort subite, d'infections, d'accidents domestiques, de sévices et de troubles psycho-comportementaux du fait des perturbations précoces des interrelations mère-enfant (36). Or la majorité des études ont été conduites sur des cohortes d'adolescentes ne bénéficiant pas d'un soutien psychologique et social adapté. Il semblerait que ces grossesses, sorties de la clandestinité et activement suivies, ont un pronostic comparable à celles des femmes plus âgées (9). Autrement dit, le risque inhérent à ces grossesses n'est pas tant médical que social, avec des conséquences médicales éventuelles. Un autre argument, tout aussi alarmant, décrit le devenir psychosocial des mères adolescentes : 50 à 75 % des adolescentes abandonnent l'école au cours de la grossesse et seulement la moitié y retourneront ; l'insertion professionnelle est souvent compromise du fait de la prise en charge du nouveau né et des impossibilités matérielles et éducatives ;enfin l'avenir familial est incertain puisque même si une union se forme à l'occasion de cette grossesse, dans ¾ des cas elle sera rompue dans les 5 ans (2) . Mais c'est confondre trop rapidement les causes et les conséquences et oublier que les grossesses démunies, mal suivies ,aux conséquences psychosociales lourdes s'observent aussi chez des femmes adultes (37). En résumé il faut insister sur l'extrême diversité interindividuelle du devenir de ces grossesses et sur l'importance de l'accompagnement et de l'entourage (12,38). C'est pourquoi plutôt que de brandir le spectre de la pathologie, il semble plus utile de comprendre les facteurs associés à ces maternités précoces qui peuvent être distingués artificiellement en trois groupes :culturels, socio-économiques et psychologiques

 

Les facteurs culturels

 

Pour reprendre l'analyse de JB Chapelier (11), dans des sociétés complexes comme la nôtre où divers courants se côtoient, les finalités culturelles ne peuvent pas être les mêmes pour tous les groupes sociaux et il est judicieux de replacer les adolescents dans leur contexte culturel. Dans de nombreuses sociétés dont sont issues les jeunes filles de l'émigration en France, la grossesse à l'adolescence est plutôt valorisée et , à la différence de notre société, il y a un lien étroit entre fécondité, sexualité et alliance sociale. Le plus souvent, procréer s'inscrit donc dans le maintien d'une identité collective avant d'être une initiative individuelle. Dans une étude réalisée à Paris (39) , il a été montré que les adolescentes africaines vivent environ deux fois plus souvent en couple et sont près de quatre fois plus souvent avec un homme âgé de plus de 25 ans comparées avec celles d'une autre origine. L'analyse des conditions de sortie de la maternité révèle que deux fois sur trois l'adolescente d'origine africaine regagne le domicile du père du bébé .Les mères d'une autre origine regagnent soit un domicile personnel ou qu'elles partagent avec le père , soit un domicile ou le père est absent . le retour au domicile du père est le moins habituel, environ 7 fois moins fréquent que pour les adolescentes d'origine africaine. Par ailleurs la nécessité de mettre en place un suivi spécialisé apparaît 1 fois sur 5 pour les adolescentes d'origine africaine contre 1 fois sur 2 pour les adolescentes d'une autre origine. Il est donc possible de déduire de ces données que la maternité chez ces adolescentes d'origine africaine immigrées en France s'inscrit le plus souvent dans le cadre d'un projet de couple, où la jeune fille semble dépendre socialement d'un concubin plus âgé, et dont le pronostic semble meilleur que pour les adolescentes d'une autre origine.

 

Les facteurs socio-économiques

 

Devenir mère pour une adolescente peut aussi se comprendre comme une stratégie d'adaptation (40)  :projet d'échapper à une scolarité peu valorisante, à un milieu familial ou institutionnel perturbé ; projet d'avoir une fonction sociale, de réussir, de se valoriser, de bénéficier d'un support familial et social accru et de prestations d'aide sociale ; seul projet viable, finalement pour échapper au chômage, à l'échec, à la pauvreté (41)...Des études épidémiologiques et sociologiques ont confirmé cette vision en montrant une corrélation entre la parentalité précoce et la mauvaise intégration sociale(42)(43). Néanmoins le débat est ouvert pour savoir si les mères adolescentes appartenant à un milieu défavorisé n'auraient pas eu le même devenir si elles n'avaient pas été enceintes ,autrement dit savoir si la survenue d'une maternité aggrave ou non le pronostic socio-économique. Dans les années 90, la réponse à cette question semblait claire puisque les auteurs s'accordaient pour penser que la survenue d'une maternité précoce exacerbait les difficultés socioéconomiques (5), tout particulièrement en favorisant l'abandon de la scolarisation (6-8). A la lumière de nouvelles études (44-46) revues par Hoffman en 1998, il est apparu qu'une attitude si pessimiste n'était pas justifiée car d'autres facteurs difficiles à mesurer ( comme l'influence du milieu familial et les caractéristiques individuelles) peuvent peser sur le devenir des mères adolescentes ( 12). La survenue d'une grossesse peut même avoir des effets positifs, comme par exemple l'abandon d'une toxicomanie jugée nocive pour l'enfant à venir (47). Le débat n'est néanmoins pas prêt d'être clos puisque de nouvelles études publiées en 2001 persistent à montrer une influence négative de la parentalité précoce sur le devenir socio-économique (48) et la scolarisation (49).

 

Les facteurs psychologiques

 

Marcelli propose trois niveaux d'interprétation de leur influence (10). Le premier voit dans la grossesse le besoin de vérifier l'intégrité corporelle et des organes de la reproduction. Le second niveau indique que la grossesse (et plus encore le désir d'enfant) est une recherche d'un « objet » de comblement des carences de l'enfance. En effet les violences physiques, la carence et la négligence éducative pendant la petite enfance ainsi qu'une mauvaise estime de soi apparaissent fortement corrélés avec la parentalité précoce (50,51).Enfin le troisième niveau considère la grossesse comme faisant partie des prises de risque de l'adolescence dont l'objectif est de mettre le corps en danger . Ce corps, par lequel naît le sentiment de frustration avec l'éveil de la sexualité, est vécu comme un objet de persécution ; l'adolescent attaque son corps car il est source de souffrance. Alors que les garçons « choisissent » des conduites à risque sociales , les filles se tournent vers l'attaque directe du corps : tentative de suicide, troubles du comportement alimentaire, grossesse, MST. Sur le plan pratique, l'état psychologique de l'adolescente est important à évaluer pendant la grossesse pour pouvoir porter un pronostic sur la qualité des relations ultérieures entre la mère et son enfant. L'établissement pendant la grossesse du Child Abuse Potential score (score permettant d'évaluer le risque de maltraitance) semble être un marqueur intéressant pour identifier les femmes à haut risquer de maltraiter leur enfant et mettre en place des actions préventives (52).

 

Conclusion

 

Cette revue des facteurs déterminant la survenue d'une maternité précoce permet de comprendre qu'il y aura toujours des grossesses activement désirées à l'adolescence. Ces facteurs peuvent être étroitement imbriqués. Lutter contre ces maternités semble donc utopique ; il faudrait en effet modifier les caractéristiques psychologiques de l'adolescence,  couper les racines culturelles, éradiquer la pauvreté… Il ne s'agit donc pas de prévenir mais d'accompagner ces grossesses. Concernant les complications obstétricales, elles ne semblent pas plus fréquentes qu'à l'âge adulte ( du moins au dessus de 15 ans) sous réserve que le suivi obstétrical soit précoce et adapté; mais la priorité d'inscription dans la plupart des maternités publiques françaises est souvent donnée aux femmes qui repèrent très tôt leur état de grossesse, ce qui n'est pas le cas des adolescentes. La prise en charge immédiate en maternité d'une adolescente enceinte devrait donc être une priorité voire une urgence. Ensuite un accompagnement psychologique et social adéquat doit être mis en place. Les maternités doivent donc être pourvues correctement en psychologues et en assistantes sociales . En l'absence d'un entourage culturel, affectif ou social adéquat, l'adolescente enceinte devrait pouvoir être accueillie dans une maison maternelle dont le nombre semble insuffisant en France (3). Après la naissance, une aide à la reprise de la scolarité est hautement souhaitable, car c'est là un élément de bon pronostic familial et social (53). Quelques structures d'accueil organisant le suivi dans le cadre d'un placement familial représentent sans doute la forme d'intervention la mieux adaptée aujourd'hui lorsque le maintien en famille ou l'autonomie des jeunes parents ne sont pas possibles (41).

 

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