Le point sur la contraception d'urgence

De nombreuses femmes ont des problèmes de contraception, comme le montre le nombre quasi constant d'avortements en France. La contraception d'urgence peut aider ces femmes à les prévenir.

En effet la contraception d'urgence (dénomination reconnue par l'OMS) est une méthode contraceptive à utiliser après tout rapport non protégé ou mal protégé, quel que soit le moment du cycle. C'est une méthode de contraception d'exception, de rattrapage.

Les indications

Tout rapport non protégé ou mal protégé, quel que soit le moment du cycle (la date de l'ovulation pouvant varier d'un cycle à l'autre).

• en cas d'accident lors de l'utilisation du préservatif ;
• en cas d'oubli de pilules oestro-progestatives
  La contraception d'urgence est indiquée impérativement en cas d'oubli de plus d'une pilule dans la première semaine de la plaquette et s'il y a eu des rapports dans les 7 jours précédents ; il faudra ensuite prendre les précautions habituelles en cas d'oubli de pilules OP, la contraception d'urgence protégeant du rapport qui a eu lieu mais pas des suivants
• en cas d'oubli de pilules micro-progestatives ;
  la contraception n'est plus assurée après un oubli de plus de 4 h,
• en cas de viol.

Les méthodes

• deux méthodes hormonales
• une méthode mécanique

Les méthodes hormonales

Deux types d'hormones sont actuellement utilisés dans cette indication.

1 - L'association œstrogène et progestatif dite "méthode de Yuzpe"

L'association
Elle est constituée de 0,1 mg d'éthinyl-oestradiol à 0,5 mg de lévonorgestrel pris deux fois à 12 h d'intervalle. Cette association doit être prise dans les 72 h suivant le rapport non protégé.
Cette méthode a reçu une AMM et est commercialisée par le laboratoire Berliphar sous le nom de Tétragynon (décembre 1998).
On peut aussi utiliser deux fois 2 comprimés de Stédiril dans cette indication.

Son efficacité
L'efficacité de la contraception d'urgence est évaluée en se référant au nombre de grossesses réellement arrêtées. Ce nombre est calculé en comparant le chiffre donné par les tables de Dixon qui permettent d'évaluer le risque de grossesse suivant le moment du rapport dans le cycle et celui de grossesses évolutives trouvé après utilisation de la méthode.
Elle est pour cette association d'après J.Trussel qui a poolé 10 études, de 74 % ; pour M Creinin qui a poolé 7 études, de 75 % environ. L'OMS cependant dans une étude publié en1998 trouve un taux de 56 %.

Ses contre-indications
Les contre-indications sont rares. Il s'agit essentiellement des antécédents personnels de thrombose veineuse, d'embolie.
Elles diffèrent de celles des pilules oestro-progestatives prises en contraception habituelle car la dose d'oestrogènes est importante (0,2 mg) mais la durée du traitement est réduite.

Sa prescription
La méthode, qui a peu de contre-indications, ne nécessite pas d'examen gynécologique, un interrogatoire bien conduit sur les antécédents personnels est suffisant.

Ses effets secondaires
Sur le plan gynécologique

• Les règles, après ce traitement, surviennent dans 50 % des cas à la date prévue, dans 35 % des cas en avance et dans 13,2 % des cas avec un retard maximum de 5 jours. Au-delà de ce laps de temps, il faut suspecter une grossesse évolutive et demander un dosage d'HCG.
• Il n'y a pas d'augmentation du nombre de grossesses extra-utérines (1 cas dans toute la littérature, contrairement à ce qu'il se passait avec les oestrogènes seuls).
• Il n'y a pas d'effet tératogène connu actuellement si la grossesse se poursuit. Une étude faite sur 119 enfants nés après l'utilisation de la méthode de Yuzpe n'a pas montré d'augmentation des malformations. La prise de pilule d'urgence n'est pas une indication, si la grossesse se poursuit, à un avortement thérapeutique.

Sur le plan tolérance général

• Il existe des nausées dans 50 % des cas, des vomissements dans 25 % des cas. La prise d'aliment au moment de la prise du traitement peut améliorer la tolérance digestive. Des antiémétiques peuvent aussi être prescrits systématiquement, la patiente s'en servant en cas de besoin.
• Des céphalées et des mastodynies peuvent survenir parfois.

2 - Un progestatif : le lévonorgestrel

Le lévonorgestrel est utilisé dans la contraception d'urgence à la dose de 0,75 mg prise deux fois à 12 heures d'intervalle, dans les 72 heures suivant un rapport non protégé

Le lévonorgestrel (comprimé à 0,75 mg) a obtenu une AMM pour contraception d'urgence en 1999. Ce produit est commercialisé sous le nom de NorLévo (Laboratoire HRAPharma, distribué par le Laboratoire Besin).
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Le lévonorgestrel est aussi disponible sous forme de comprimés à 0,03 mg (Microval). Il faut prendre, en cas d'utilisation de celui-ci comme pilule d'urgence, 25 comprimés de Microval 2 fois à 12 h d'intervalle dans les 72 h suivant le rapport non protégé ; toutefois le Microval n'a pas d'AMM pour la C. U.

Son efficacité
Elle est de 75 à 85 %

Ses effets secondaires
Sur le plan gynécologique

• Les règles, après ce traitement comme avec la méthode de Yuzpe, surviennent dans 50 % des cas à la date prévue, dans 35 % des cas en avance et dans 13,2 % des cas avec un retard maximum de 5 jours. Au-delà de ce laps de temps, il faut suspecter une grossesse évolutive et demander un dosage d'HCG.
• Aucune grossesse extra-utérine n'a été rapportée dans les essais cliniques.

Sur le plan général

• Les troubles digestifs sont relativement peu fréquent : nausée 23 %, vomissements 5,6 %. La tolérance est meilleure que celle de la méthode de Yuzpe (diminution de 50% des effets secondaires).

Ses contre-indications
Elles sont inexistantes.

Sa prescription
Elle ne nécessite pas d'examen gynécologique. Un interrogatoire, portant sur la date des dernières règles pour s'assurer que la patiente n'est pas déjà enceinte, est suffisant.

3 - Remarques sur ces deux méthodes hormonales

Elles sont d'autant plus efficaces que prises rapidement après le rapport non protégé (essai de l'OMS, août 1998). Méthode de Yuzpe prise dans les 24 h après le rapport non protégé : 77 % d'efficacité, prise dans les 48 à 72 h après : 31 % ; lévonorgestrel pris dans les 24 h après le rapport non protégé : 95 % d'efficacité, pris 48 à 72 h après : 58 %.

Elles protègent uniquement des rapports ayant eu lieu dans les 72 h auparavant. Elles ne protègent pas des rapports antérieurs ou qui auront lieu ensuite.

Leur utilisation répétée est possible sans inconvénient.

Toutefois dans ces cas d'utilisation répétée de la contraception d'urgence, il est important d'informer la patiente de la moindre efficacité de la méthode par rapport à une contraception classique et d'essayer de comprendre pourquoi cette femme ne suit pas une contraception plus efficace.

La consultation pour prescription de contraception d'urgence peut être une occasion de faire le point sur la contraception ultérieure.

Leur mode d'action :

Il est mal connu. Deux hypothèses ont été émises. Les hormones pourraient agir en perturbant l'ovulation lorsqu'elle est sur le point de se produire (des études récentes faites sur des volontaires avec l'association estrogènes-lévonorgestrel semblent renforcer cette hypothèse) ou en modifiant l'endomètre le rendant impropre à la nidation (hypothèse la plus fréquemment évoquée jusqu'ici).

La méthode mécanique : le stérilet au cuivre

• Il est extrêmement efficace, 99 % de succès.
• Il peut être utilisé au-delà des 72 heures fatidiques de la contraception d'urgence hormonale. Théoriquement le stérilet peut être posé jusqu'à 5 jours après le rapport supposé fécondant. En pratique il peut être posé jusqu'à 5 jours après la date supposée la plus précoce de l'ovulation, quelle que soit la date du rapport non protégé.
• Il peut être laissé en place ou retiré après les règles selon le désir de la patiente. Il assure en outre une protection s'il y a eu plusieurs rapports non protégés durant le cycle.
• Il peut être très utile pour des femmes qui désirent adopter ultérieurement ce moyen de contraception : multipares, et même nullipares qui, ayant des relations stables, ont peu de risques infectieux.
• Il peut être utilisé pour quelques jours chez des jeunes filles, vues tardivement après un rapport non protégé, qui veulent absolument prévenir une grossesse.

• La pose du stérilet chez de jeunes nullipares qui sont les candidates les plus nombreuses à la contraception d'urgence, est douloureuse.
  
• Le stérilet peut favoriser une éventuelle infection pelvienne. Aussi s'il y a un doute, un prélèvement vaginal s'impose au moment de la mise en place du stérilet, ainsi que la mise de la patiente aux antibiotiques en attendant son résultat.
  
  Le stérilet, plus utilisé, devrait pouvoir rendre de grands services dans la contraception d'urgence.

Les recherches

Les recherches portent sur de nouvelles molécules et une administration différente des molécules existantes.

1 - Nouvelles molécules

Ces recherches portent actuellement sur des progestatifs et sur l'antiprogestérone mifépristone (RU 486).

Les progestatifs
Le noréthindrone pourrait remplacer le lévornorgestrel dans la méthode de Yuzpe,

L'antiprogestérone mifépristone (RU 486)
La mifépristone, utilisée pour l'avortement jusqu'à 49 jours d'aménorrhée, a donné lieu à d'importantes recherches dans le domaine de la contraception d'urgence.

Deux premiers essais faits en Angleterre en 1992 étaient extrêmement encourageant, 100 % d'efficacité.

Un essai plus récent mené par l'OMS, avec des doses de 10 - 50 - ou 600 mg de RU 486, a donné, quelle que soit la dose utilisée, globalement un taux de succès de 85 %. Mais une analyse plus détaillée des résultats montre que si l'on considère uniquement le rapport sexuel pour lequel la mifépristone a été prescrite, le taux de succès est de 99 %.

La tolérance de la mifépristone est excellente

Cependant la mifépristone donnée avant l'ovulation entraîne un blocage de celle-ci, d'où des retards de règles pouvant aller jusqu'à 6 semaines pendant lesquels les patientes croient être en sécurité et ne prennent pas de précaution

Des essais complémentaires sont menés par l'OMS actuellement pour évaluer plus complètement la mifépristone dans la contraception d'urgence.

2 - Administration différente des produits existants.

Les recherches portent aussi sur des essais pour simplifier la méthode : une seule prise de médicament dans la méthode de Yuzpe et avec le lévonorgestrel

La prescription de la contraception d'urgence

Sa prescription est une véritable urgence car pour les deux méthodes l'efficacité diminue rapidement 24 h après le rapport non protégé. Il faut donc que les patientes puissent l'utiliser très vite.
Il faut aussi que les patientes puissent se la procurer facilement si l'on veut qu'elles l'utilisent. En effet il est difficilement accepté de bousculer tout un emploi du temps pour un risque hypothétique de grossesse.

• Prescription préventive par les médecins en particulier chez les patientes utilisant des préservatifs ; cette prescription préventive de la contraception d'urgence fait craindre à certains que celles-ci abandonnent leur contraception habituelle.
  Un essai anglais montre qu'il n'en est rien La comparaison de l'utilisation de la contraception d'urgence a été faite chez 549 femmes (groupe traité) qui avaient reçu celle-ci en préventif, et 522 femmes (groupe témoin) qui devaient venir chercher une prescription pour la contraception d'urgence si elles en avaient besoin. Les femmes à qui on avait donné la contraception d'urgence en préventif n'en usèrent pas plus que celles du groupe témoin et la contraception habituelle ne fut pas différente dans les deux groupes. Par contre il y eut légèrement moins de grossesses indésirées dans le groupe traité que dans le groupe témoin; l'utilisation de la contraception d'urgence étant plus précoce.
  Il semble donc bien qu'une mise à disposition facile de la contraception d'urgence ne fait pas abandonner aux femmes leur contraception habituelle, mais peut réduire le taux de grossesses indésirées.
• Prescription lors de consultation en urgence chez les médecins.
• Vente dans les pharmacies sans prescription médicale pour le lévonorgestrel (NorLévo) qui n'a pas de contre-indications médicales. La vente du lévonorgestrel sans prescription médicale dans les pharmacies, qui sont présentes en France dans de très nombreuses localités et qui sont ouvertes jour et nuit, devrait largement faciliter l'utilisation de la contraception d'urgence.
• Distribution par les infirmières scolaires dans les collèges et lycées.
• La prescription sur délégation médicale par les infirmières des centres de contraception, des urgences des hôpitaux, semble aussi tout à fait souhaitable

Mais l'utilisation de cette méthode est freinée par une information peu précise des femmes sur la contraception.
Une enquête menée dans trois centres d'orthogénie (Hôpital Broussais Paris, Corbeil, Amiens) du 1.3 au 1.6.1999 auprès de toutes les femmes venant demander une IVG durant ce laps de temps soit 523, a montré que 77,8 % connaissaient la contraception d'urgence. Mais 73,8 % ne l'avaient pas utilisée car elles ne pensaient pas pouvoir être enceintes au moment où elles avaient eu un rapport non protégé.

Une information sur la non fiabilité de la méthode Ogino doit être donnée aux femmes.

En conclusion

La contraception d'urgence peut éviter nombre de grossesses non désirées qui se terminent très souvent par des avortements toujours douloureusement vécus par les femmes.
Mais c'est une véritable urgence. Pour qu'elle soit utilisée de manière efficace son accès doit donc être facile et rapide.
Toutefois elle ne remplace en rien la contraception habituelle, elle doit rester exceptionnelle.

E. Aubény. Nantes, novembre 1999
Présidente de l'Association Française pour la Contraception (AFC)
Centre d'Orthogénie, Hôpital Broussais, 96 rue Didot, 75014 PARIS.