RAPPORT SUR LA PRATIQUE DE L'I.V.G EN FRANCE

Il s'agit d'une enquête** effectuée en 1992 à la demande du secrétaire d'état aux droits des femmes et faite en collaboration avec l'INED.

• d'une part, de connaître un peu plus précisément le fonctionnement des Centres et les dysfonctionnements,
• d'autre part, d'évaluer si la réponse à la demande des femmes de subir une interruption volontaire de grossesse était satisfaisante sur le plan qualitatif d'autre part et, si cette réponse avait tendance à se dégrader ou à s'améliorer.

Il était exclu de faire une enquête donnant les résultats représentatifs des pratiques de tous les établissements français (ni le temps, ni les moyens).
Nous avons donc choisi 5 départements (3 départements et 2 groupes de département). Nous les avons choisis en fonction des dysfonctionnements que nous supposions.

• un département en Ile de France où les IVG sont faites majoritairement en privé,
• un connu pour les difficultés qu'il y avait eu, il y a quelques années,
• un en région rurale où le chiffre d'avortements enregistrés était bien inférieur à celui des départements limitrophes,
• un qui d'après les chiffres d'enregistrements semblait marcher plutôt bien.
• une région où il y avait eu l'année précédente une baisse inexpliquée des avortements enregistrés.

DEROULEMENT DE L'ENQUETE

Deux impératifs ont donc présidé au déroulement de l'enquête. Les médecins et démographes chargés de l'enquête devaient faire eux-mêmes le travail sur le terrain.
Les entretiens devaient se dérouler avec le maximum de personnes impliquées dans la pratique de l'I.V.G et être le moins directif possible mais avec un "questionnaire" ou un guide d'entretien élaboré à cet effet et qui rendait homogène l'information recueillie par l'ensemble des enquêteurs.

• les structures d'accueil, leurs différents types, leurs éventuels avantages ou inconvénients ;
• les personnes (médecins et personnels non médecin), leurs statuts, les difficultés qu'ils rencontrent dans leur pratique, les problèmes de recrutements, le mode de la prise en charge de l'I.V.G par chaque intervenant.
• les obstacles à une réponse satisfaisante à la demande des femmes sur le plan quantitatif, d'une façon générale tout ce qui conduit à un contingentement de l'accueil ;
• l'activité non déclarée (infraction délibérée à la loi ou négligence dans les déclarations) ;
• la réponse donnée à la demande des femmes sur le plan qualitatif (déroulement de la procédure de l'IVG, de l'accueil de la femme à l'intervention) ;
• les aspects matériels (locaux, matériels disponibles) ;
• les aspects médicaux (choix et diffusion des techniques) ;
• et d'une manière générale, la façon dont la loi est appréciée, connue, appliquée et respectée.

Les rubriques prévues dans le "questionnaire" permettaient de répondre à ces questions.
Je ne donnerai pas de réponse en terme de chiffres et compte-tenu de la méthodologie, nous ne pouvons extrapoler à la France entière. Il s'agit d'une vue d'ensemble du fonctionnement des lieux où se pratiquent les IVG par l'intermédiaire d'un échantillon.

STRUCTURES D'ACCUEIL ET PERSONNEL

Pour savoir si la réponse à la demande des femmes était satisfaisante sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif, nous avons d'abord tenté de déterminer où se pratiquaient les IVG et qui les pratiquait.

Structures d'accueil :

Nous avons visité presque tous les établissements qui déclarent pratiquer des IVG dans les régions enquêtées les rares fois où cela fût impossible, on a toujours pu interroger à l'extérieur de l'établissement, un ou plusieurs praticiens.

On a ainsi recueilli des renseignements sur 36 établissements publics et 31 établissements privés, soit environ 7 % des établissement publics et 8 % des établissements privés qui déclarent des IVG dans l'ensemble de la France. Ces établissements ont déclaré avoir pratiqué 12500 avortements environ en 1990, soit une proportion parmi le total d'avortements déclarés dans l'ensemble de la France de 7 %, à peu près équivalente à la proportion des établissements visités parmi ceux qui déclarent.

• une unité spécifique autonome placée sous la responsabilité directe du Directeur de l'établissement et dans laquelle tous les locaux et tout le personnel sont propres à l'activité IVG (centre IVG) ;
• une unité fonctionnant dans le cadre d'un service hospitalier (un service de gynéco-obstétrique le plus souvent, mais, pas nécessairement), dans laquelle une partie du personnel et une partie du personnel et une partie des locaux du service son propre à l'activité IVG ;
• un service hospitalier, gynéco-obstétrique ou autre, sans unité spécifique, dans lequel il n'y a aucune distinction d'affection du personnel, ni des locaux selon les actes pratiqués.

Au cours de notre enquête, on a rencontré 2 Centres IVG autonomes et 2 services comprenant une sous-unité affectée à l'avortement.
Dans tous les autres services visités, la prise charge de l'I.V.G se fait sans distinction de locaux, ni de personnel, si on excepte la présence de conseillères conjugales et familiales.

Les 2 centres d'I.V.G autonomes visités se trouvaient dans des grandes agglomérations.
Cette diversité des structures d'accueil du public se double d'une diversité des responsables de ces structures, qui peuvent être praticiens hospitaliers de l'établissement, ou non, dans le cas d'un centre I.V.G, chef de Service ou autre praticien hospitalier dans le cadre d'un service hospitalier.

Le SECTEUR PRIVE offre évidemment beaucoup moins de complexité et l'I.V.G se pratique ou à l'intérieur d'un service de gynéco-obstétrique ou d'un service de chirurgie (chirurgie générale, ophtalmologie…)

Personnel :

Les statuts et les motivations des praticiens qui effectuent les I.V.G sont aussi très divers.
Dans les petits hôpitaux publics des petites unités urbaines visitées, tous ou presque tous les médecins du service font des I.V.G, de par la volonté du chef de service. Dans les petites structures, les I.V.G sont rarement assurées par un médecin vacataire, nous avons cependant rencontré 2 cas de médecins généralistes marginalisés, dans 2 petits hôpitaux.

• ou les praticiens du service ne trouvent pas d'intérêt à faire les I.V.G, nous avons constaté que les vacataires sont alors marginalisés dans une activité méprisée ;
• ou le chef de service préfère faire appel à des médecins volontaires pour cette activité spécifique. La solution est alors plus satisfaisante que lorsque la pratique des I.V.G est réservée aux médecins les moins qualifiés, internes ou étudiants étrangers à qui on impose cette tache sous le prétexte qu'il s'agit d'un " acte simple ", ce qui ne les incite pas prendre en compte les aspects relationnels de l'acte. On peut donc évaluer la volonté d'une structure hospitalière (chef de service, commission médicale d'établissement (CME), administration) de répondre correctement à la demande par la place faite aux médecins pratiquant les I.V.G.

La rémunération des médecins vacataires est si modeste qu'elle ne peut être une motivation à cette activité. Remplir une mission refusée par beaucoup, participer à l'activité d'un service et être militant sont les motivations plus fréquemment rencontrées, mais quand les médecins sont rares et qu'un vacataire fait plusieurs vacations, devient spécialiste de l'I.V.G, on aboutit au paradoxe d'en faire un "spécialiste indispensable" mais rejeté.
Ce qui rend le recrutement de ces vacataires de plus en plus difficile.

Dans le SECTEUR PRIVE, les I.V.G. sont intégrées dans la pratique médicale des gynécologues accoucheurs , mais nous avons rencontré d'autres situations qui semblent spécifiques à l'I.V.G liées à une insuffisance de réponse à la demande des femmes dans le secteur public et dans les maternités du secteur privé. Des maternités mais aussi des cliniques chirurgicales sans maternité acceptent d'ouvrir leurs structures à des médecins extérieurs dont l'exercice à l'intérieur de l'établissement peut ne se limiter qu'à la pratique de l'IVG.
Ainsi, dans une clinique d'une des régions visitées, 3 médecins pratiquent (un nombre très important) 1800 avortements par an et n'y ont aucune autre activité. On imagine les problèmes d'accueil que risque d'entraîner, dans cette région la brusque fermeture d'une telle clinique ou l'abandon de la pratique de l'avortement par un seul des médecins.

La motivation n'est jamais, pour un directeur d'établissement privé, la rentabilité directe de l'acte (toujours qualifié de non rentable) mais sa rentabilité indirecte obtenue auprès d'une clientèle à qui on a donné satisfaction. La motivation des médecins en privé est un peu différente : satisfaire leur clientèle ou répondre à une demande insatisfaisante par ailleurs (des médecins militants existent aussi en privé).

Ce qui frappe dans les départements visités , c'est le non-choix ou " choix obligé " du PERSONNEL NON MÉDECIN de participer à l'activité I.V.G.
Pourtant, près de la moitié des personnes rencontrées se déclaraient motivées. Certaines d'entres-elles ont été engagées spécifiquement pour cette tache (c'est le cas de conseillères), les autres parce que c'est " un problème de femmes " (soulignons d'ailleurs le caractère exclusivement féminin de ce personnel) ou simplement social et qu'elle veulent que le système fonctionne au mieux dans l'intérêt des patientes.

La notion d'équipe responsable de l'I.V.G. n'existe pas dans quelques petites structures conviviales non surchargées et dans les CIVG. Ce cloisonnement des activités ne favorise pas l'unité d'attitude envers les femmes.
Quand existe une équipe, la femme se sent plus soutenue et ne court pas le risque d'être confrontée à des discours contradictoires.

LES CONSEILLÈRES

Les différents éléments recueillis au cours de l'enquête mettent en valeur le rôle primordial que jouent les conseillères.

C'est à elles que revient le soin de prendre en charge et de résoudre les problèmes les plus difficiles. En particuliers les femmes hors délai légal, de même que les mineures sans autorisation et les étrangères en situation irrégulière.
De plus elles remplacent bien souvent les assistantes sociales pour obtenir les aides médicales dont peuvent bénéficier certaines femmes en difficulté.
Le recrutement des conseillères est lié aux conditions historiques de la légalisation de l'avortement en France. Il s'agissait de femmes militantes, motivées, qui à partir de 1975, ont accepté d'institutionnaliser leur fonction. Du bénévolat, elles sont passées à des conditions statuaires et financières extrêmement précaires. Ces femmes arrivent en fin de carrière,
Qui va les remplacer ?
Il est clair que les motivations des personnes qui pourraient postuler à ces fonctions ne peuvent être les mêmes et que leur qualification (souvent des psychologues) font qu'elles n'acceptent pas les conditions actuelles de rémunération.
Les vacances de poste déjà existantes n'iront qu'en augmentant si un vrai statut n'est pas défini et qu'il ne prévoit pas une rémunération correcte de ce personnel.
Pour conclure sur le personnel, ce qui a le plus frappé les responsables de l'enquête, c'est la précarité de la situation du personnel. Cette précarité, la marginalisation, la dévalorisation de l'acte d'avortement, sa spécificité sont les facteurs le plus souvent invoqués pour expliquer les difficultés de recrutement signalées partout.

QUELS SONT LES OBSTACLES À UNE RÉPONSE SATISFAISANTE SUR LE PLAN QUALITATIF ?

La comparaison, d'une année sur l'autre, des nombres d'avortements déclarés dans un même département et la comparaison, une même année des nombres d'avortements déclarés d'un département à un autre, révèlent, depuis 1975, des discontinuités, dans le temps et dans l'espace, tout à fait surprenantes paraissant plus relever de discontinuités dans l'enregistrement des I.V.G que de discontinuités dans le comportement des femmes d'une année sur l'autre dans un même département ou d'un département à l'autre une même année .

Un des objectifs de l'enquête sur le terrain a été de vérifier l'existence de cette liaison entre la sous-déclaration statistique et l'imperfection de la réponse à la demande des femmes. C'est une des raisons du choix de plusieurs des régions visitées.

L'enquête a ainsi renseigné sur le nombre d'avortements réellement pratiqués par les établissements qui en déclarent et permis de le comparer au nombre déclaré, mais elle a aussi révélé l'existence d'un certain nombre d'établissements qui en pratiquaient sans en déclarer.

On ne peut extrapoler ces statistiques à l'ensemble de la France, les régions retenues pour l'enquête l'ayant été justement parce qu'on y soupçonnait des irrégularités .

39 % des établissements publics (16/41) sont en infraction, par rapport à l'enregistrement déclarant moins ou pas par rapport aux chiffres de la DDASS.

Les sous-déclarations, dans le secteur public, relèvent de la négligence de ceux qui doivent remplir les bulletins et de ceux qui les collectent (défaut d'approvisionnement en bulletins, absence d'un regard critique de la DRASS sur le nombre annuel de bulletins envoyés par chaque établissement, circulaire du ministère qui ne parviennent jamais aux services concernés..)

La proportion des établissements privés en infraction pour insuffisance ou absence de déclarations des IVG pratiquées est encore supérieure à celle qu'on observe dans le secteur public.3/4 environ des cliniques visitées ne déclarent pas ou de façon incomplète.

• La négligence,( 1/3 des cliniques ne sont pas incitées à une discipline dans ce domaine) ,de même nature que celle constatée parfois dans le secteur public, n'est pas révélatrice d'une insuffisance de réponse à la demande des femmes.
• D'une toute autre nature est l'infraction commise par les secondes. Soit elles ne déclarent pas, soit elles " les passent en K30 ". On a observé ce phénomène dans toutes les régions, mais certaines régions sont plus spécialisées que d'autres dans ce type de pratiques. L'argument invoqué car on ne se cache pas de le faire, c'est plus rapide, elles ne sont pas étiquetées I.V.G et elles sont remboursées à 100% . Ceci est facturé à la Sécurité Sociale 3670 f , par exemple, dans une de ces cliniques (K30+k25 pour l'anesthésie générale+ hospitalisation).

POURQUOI DE TELLES PRATIQUES ?

Notre hypothèse est qu'elles sont liées à l'insuffisance de réponse du secteur public.
Même quand l'activité des hôpitaux paraît importante, elle ne suffit pas en général à répondre à tous les besoins. Pour le privé, il est difficile de répondre à une demande importante en restant dans la légalité (quota, faible rentabilité, concurrence) d'où le glissement progressif vers l'illégalité, en toute impunité et au détriment des intérêts de la collectivité et des femmes les plus en difficulté.

Cette façon de procéder entraîne souvent d'autres infractions : pas de délai de réflexion, pas d'entretien pré-IVG, pas toujours de conseils de contraception post-IVG, pas de formation du personnel, et, de plus, conduit à un sous-enregistrement qui rend difficile son évaluation et par la-même, le chiffrage de la demande. Les statistiques imparfaites favorisent les estimations les plus fantaisistes du nombre et de l'évolution des avortements pratiqués, par les détracteurs de la libéralisation.
L'égalité des droits des femmes dans ce domaine ne peut se faire sans une totale clarté des pratiques dont le corollaire est l'exhaustivité de l'enregistrement.

CAUSES DE L'INSUFFISANCE DE LA RÉPONSE QUANTITATIVE A LA DEMANDE DANS LE SECTEUR PUBLIC.

• dans le non respect de l'obligation, par certains hôpitaux publics, de pratiquer des avortements.
• dans le contingentement des actes effectués.

1 - L'absence de pratique des IVG dans certains hôpitaux :
Nous avons visité 4 hôpitaux qui ne pratiquaient pas d'IVG.
Directeurs et médecins de deux des quatre hôpitaux qui ne font pas d'IVG déclarent leur hostilité à l'avortement ; il ne semble pas qu'on ait tenté de leur faire appliquer la loi. Les médecins des deux autres ont fait jouer la clause de conscience. Mais dans l'un d'entre eux, le chef du service de gynéco-obstétrique, qui ne voulait pas faire lui-même des IVG tout en reconnaissant accepter d'en faire pour ses clientes quand il se sentait responsable , en cas de grossesse sur stérilet par exemple(on reviendra plus loin sur cette interprétation de l'article de loi sur la clause de conscience qui permet de choisir les femmes à qui l'on accepte de faire un IVG), n'avait pas été défavorable à l'installation d'un centre d'orthogénie dans l'hôpital. Celui-ci était prévu, mais ne s'est jamais ouvert !

2 - Le contingentement :
Seuls les petits hôpitaux visités répondaient quantitativement à la demande. Toutes les grosses structures limitaient le nombre d'avortements pratiqués.

Le nombre de lits, le nombre de praticiens I.V.G. et le nombre d'anesthésistes d'un établissement déterminent un nombre maximum d'avortement susceptibles d'y être pratiqués en moyenne par semaine. La demande dépasse cette offre dans toutes les grosses structures visitées.
L'Hôpital refuse alors d'accueillir toutes les femmes qui se présentent. On peut qualifier ce contingentement de structurel et incontournable. Dans d'autres cas, l'hôpital fixe, à priori, sans aucune évaluation, même approximative, de la demande, le nombre d'I.V.G. effectuées par semaine, que ce nombre soit clairement prévu, ou qu'il y ait qu'une1/2 journée par semaine attribuée à l'I.V.G. Ce comportement diffère de celui de l'établissement quand il s'agit d'autres activités, diffère de celui des cliniques privées qui programment d'un jour à l'autre leurs interventions en fonction de la demande, et diffère de celui des CIVG autonomes qui travaillent toute la semaine.

• terme plus précoce (8 semaines)
• refus de femmes de contingentement arbitraire à signaler : dans deux hôpitaux enquêtés, toutes femmes ayant eu déjà un avortement était systématiquement renvoyée.
• Enfin contingentement parfois par l'absence de réponse à la demande en période de congés ou lors d'un départ de vacataire, en particulier quand l'activité repose sur un seul praticien. Comme il est impossible de trouver des remplaçants formés, certaines régions visitées ont connu de très grosses difficultés certains mois d' août des dernières années.

Il vaudrait mieux programmer des solutions avant que les difficultés ne surgissent.

De telles situations rendent très fragile la situation de l'I.V.G . Nous adhérons au commentaire d'un médecin d'un petit hôpital : " Si toutes les maternités acceptaient de faire un nombre d'avortements au moins égal au 1/3 des accouchements qui s'y déroulent, il n'y aurait pas de difficultés d'accueil pour les femmes ". Il faisait ainsi intuitivement une estimation assez correcte du nombre d'avortements pour 100 naissances en France.

Un décret prévoit l'obligation pour les établissements publics de faire chaque année un rapport permettant d'apprécier le nombre d'interruptions volontaires de grossesse dont ils ont été saisis au cours de l'année écoulée et à la suite qui leur a été réservée. Cette obligation est non seulement ignorée de tous les établissements visités, mais aussi de tous les fonctionnaires rencontrés. Personne n'avait jamais vu ce bordereau.
Sans mésestimer la difficulté de faire un tel rapport, il serait peut-être bon de se donner les moyens de disposer d'une telle information, capitale pour évaluer les capacités d'accueil.

RÉPONSES À LA DEMANDE SUR LE PLAN QUALITATIF ET DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE.

Au cours de cette enquête, nous avons essayé de savoir comment se déroulent dans les établissements visités les différentes démarches aboutissent à un I.V.G.

COMMENT LES FEMMES CONTACTENT-ELLES UN ÉTABLISSEMENT ?

L'accès direct à l'établissement est beaucoup plus fréquent dans le secteur public que dans le secteur privé.
La femme doit parfois s'adresser à plusieurs établissements selon l'information dont elle dispose et les réponses données au téléphone.
Dans la majorité des établissement visités, le refus d'accueillir est assorti soit d'une indication d'un autre établissement, soit, plus souvent, d'une orientation vers le M.F.P.F, ce qui est pour le moins paradoxal ! dans un des établissements, la conseillère reçoit toutes les femmes, mais en réoriente la moitié faute de place dans le service qui est très contingenté (un seul médecin, une seule matinée opératoire). Nous avons aussi rencontré un établissements public où le refus ne s'accompagnait d'aucune indication d'un autre établissement.

COMMENT SE PASSE CE PREMIER CONTACT ?

L'accueil des femmes au téléphone ne sera que très rarement (moins d'un service sur cinq) fait par une personne spécialement affectée à l'activité I.V.G. et ayant reçu une formation (secrétaire, conseillère en planification).

Dans certains services de gynéco-obstétrique, les appels des femmes demandant une I.V.G sont directement passés aux conseillères.
Dans tous les autres cas, leur interlocuteur sera la secrétaire du service concerné.

Réticence et dissuasion lors de ce premier contact sont tout à fait exceptionnelles. Un seul cas nous a été signalé où le secrétariat se faisait le porte-parole d'un chef de service peu favorable à l'avortement.

QUELS SONT LES RENSEIGNEMENTS DEMANDES ET LES DELAIS DES RV ?

-Dans le secteur privé, où en règle générale, un rendez-vous est obtenu très rapidement, souvent aucune question n'est posée lors du premier contact téléphonique, qu'on y accède directement ou par l'intermédiaire d'un médecin traitant.
-Dans le secteur public, les délais de RV sont d'environ 8 jours mais pouvant aller jusqu'à 4 semaines parfois.
Par contre, la date des dernières règles est fréquemment demandée afin d'assurer la gestion des rendez-vous en fonction du nombre d'I.V.G qu'il a été décidé de programmer dans le service et aussi afin de refuser les termes dépassés. Cela permet d'accueillir plus rapidement les femmes à terme plus avancé, mais ce système a pour inconvénient d'allonger les délais de rendez-vous des femmes dont la grossesse est jeune.
Dans les lieux où aucune question n'est posée au téléphone et où la femme n'obtient pas son rendez-vous immédiat, on a pu constater, que des femmes se voyaient ainsi refuser l'avortement pour un terme dépassé, même de quelques jours, le jour du rendez-vous. Ce type de fonctionnement met en lumière l'importance de la formation du personnel chargé du premier contact.

Il n'est pas rare, quand les délais de rendez-vous sont trop importants, qu'une femme ne vienne pas à la consultation, si elle a trouvé une solution plus rapide dans le secteur privé (très souvent moins de huit jours).
Un délai supérieur au délai de réflexion entre la première consultation et l'I.V.G pourrait cependant être bien accepté s'il était expliqué et non imposé arbitrairement avant toute consultation médicale.

COMMENT SE PASSE LA PREMIERE CONSULTATION MÉDICALE ?

Lors de cette première consultation, la loi précise que le médecin doit enregistrer la demande. Nous avons pu constater que le médecin sort parfois du rôle défini par le législateur quand il cherche à faire dire à la femme ses motifs de recours à l'I.V.G et qu'il la culpabilise, alors qu'elle est seule à juger de sa situation de détresse.
Nous avons rencontré beaucoup de médecins qui, bien qu'ils ne soient pas hostiles à l'avortement, gardent le sentiment que c'est à eux d'octroyer le droit à l'avortement. Cet état d'esprit pousse certains médecins à " choisir " les femmes qu'ils veulent bien avorter. C'est particulièrement net quand il s'agit de femmes ayant déjà eu un ou des avortements. L'attitude des médecins auprès de ces femmes est le plus souvent neutre mais parfois très réprobatrice. Les médecins ressentent mal les échecs de la contraception et l'ambivalence devant le désir d'enfant, mais il faut rappeler que rien, dans la loi, ne les autorise à refuser et à juger à la place de la femme.

ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC ET LE TERME DE LA GROSSESSE.

Au cours de cette consultation à visée diagnostique, le médecin multiplie souvent la prescription des examens complémentaires (échographies répétées, examens biologiques). Il est pourtant établi qu'il s'agit d'un acte simple dans la majorité des cas, basé sur les données de l'interrogatoire et l'examen clinique.

L'INFORMATION SUR LES COMPLICATIONS QUI FAIT PARTIE DE CETTE CONSULTATION

elle n'est pas toujours donnée par le médecin. C'est souvent fait par la conseillère au cours de l'entretien (alors que ce n'est pas son rôle) ou par un document distribué à la femme qui énumère ces complications. Le style du document va du simple au plus dramatique. Il est en général demandé, à la femme de signer ces documents (alors que la loi demande que se soit seulement signée une confirmation de sa demande d'I.V.G.)
Quant au dossier GUIDE qui doit être donné par le médecin lors de la première consultation (art.L162-3) son existence est connue mais son utilisation négligée dans un nombre surprenant d'établissement. Dans l'ensemble des établissements visités, il n'est distribué qu'une fois sur deux et jamais par le médecin mais par les conseillères. Or c'est bien avant que la femme a besoin de ces renseignements. C'est chez le médecins de ville qu'il faudrait le trouver.

QU'EN EST-IL DES LIMITATIONS IMOSÉEES PAR LA LOI ?

Pour les femmes hors délai légal (12 semaines d'aménorrhée).
Le secteur PUBLIC visité, à 2 exceptions près, se réfère à la loi de façon très stricte refusant les femmes au-delà des 10 semaines de grossesse. La rigueur rencontrée est parfois étonnante (2 à 3 jours de dépassement) alors que tous savent que le terme, même avec une échographie ne peut être déterminé avec certitude à quelques jours près. Le recours à la procédure de l'interruption de grossesse (ITG) qui permet d'avorter une femme quel que soit le terme si deux médecins (dont un expert) la jugent en " grave péril " n'est utilisée qu'à titre exceptionnel (très jeune mineure hors délai légal par exemple). La plupart considèrent donc que des causes psycho-sociales ou psychiatriques mêmes graves ne mettent pas la femme en " grave péril " et ne donnent pas la même signification que l'OMS à l'expression " santé en grave péril ".

La grande majorité des établissements PRIVÉS visités refusent également de prendre en charge ces femmes. Nous y avons rencontré cependant certains médecins qui s'autorisent une souplesse à quelques jours près " pour rendre service ". Les procédures d'urgence permettant de raccourcir le délai de réflexion de 7 à 2 jours sont mal connues et peu utilisées.
Bien que la loi l'interdise, secteur public et secteur privé informent très souvent les femmes des possibilités d'avorter jusqu'à un délai plus tardif à l'étranger et donnent l'adresse de cliniques anglaises et/ou les renvoient sur les conseillères du M.F.P.F

POUR LES FEMMES ETRANGERES NON RÉSIDENTES DEPUIS 3 MOIS.

La loi en stipulant que les femmes devraient être résidentes en France depuis au moins 3 mois pour avoir une I.V.G devait pour objectif d'éviter un " tourisme I.V.G " provenant des pays voisins. De fait, les demandes de cet ordre son bien peu nombreuses puisque tous les pays d'Europe (à l'exception de l'Irlande) ont modifié leur législation vis à vis de l'avortement.
Dans les régions visitées, les attitudes sont variables d'un établissement à un autre aussi bien dans le secteur public que privé. Dans le secteur public, la carte de séjour est souvent demandée.
Personnel médecin et non médecin interrogé sont peu au fait des procédures d'admission de leur établissement. Cette responsabilité est donc laissée au personnel administratif : cela décharge les médecins d'une interprétation de la loi difficile s'ils se trouvaient confrontés à des situations sociales souvent inextricables.
Des femmes étrangères résidentes qui n'ont pas de titre de séjour sont admises dans certaines cliniques… à condition qu'elles paient en espèces.

LES FEMMES MINEURES

La majorité retenue partout est 18 ans et jamais la majorité du pays d'origine comme nous en avons eu l'exemple dans la région parisienne il y a peu de temps.
Les attitudes à l'égard des mineures, sont dans la majorité des établissements visités, très strictes ; on exige l'autorisation écrite signée d'un parent et souvent aussi sa présence lors de l'admission (ce qui n'est pas inscrit dans la loi) voire parfois celle des 2 parents. Il est aussi parfois demandé le papier de garde de l'adolescente en cas de divorce ou le livret de famille.
Là aussi, le rejet des responsabilités se fait sur les admissions qui utilisent pour l'I.V.G. les règles appliquées aux autres actes chirurgicaux : toute intervention chirurgicale sur un mineur doit être autorisé par le parent responsable et présent. Il n'y a de fait dans les règlements relatifs aux interventions chirurgicales sur un mineur doit être autorisée par le parent responsable et présent. Il y a de fait dans les règlements relatifs aux interventions sur les mineurs plus d'exigence que dans le texte de loi sur l'IVG et on se prévaut de ces règlements pour appliquer ce texte de façon restrictive.
AU TOTAL, les limitations dans le cadre d'une application d'une interprétation restrictive de la loi, aggravent donc les difficultés des cas sociaux les plus aigus. Ces femmes aboutissent plus ou moins rapidement au M.F.P.F qui se trouve donc seul à gérer des situations psychologiquement et socialement dramatiques.

MATERIEL ET LOCAUX

Les locaux :
Ils sont à l'image des hôpitaux parfois rénovés et parfois vétustes. Dans l'enceinte des hôpitaux, l'activité de Planning Familial est très inconstamment mentionnée sur les panneaux de signalisation , celle de l'I.V.G ne l'est pratiquement jamais. En privé ces deux activités ne sont jamais mentionnées.
Seuls les C.I.V.G autonomes ont des locaux spécifiques ou malgré des moyens peu importants parfois, on y perçoit la volonté d'humanisation et celle d'information des femmes ( brochures et affiches d'information à disposition).

Partout ailleurs, les femmes demandant une I.V.G sont mélangées avec les autres consultantes en particulier les consultations prénatales. Les personnels soulignent les inconvénients de cette promiscuité que certains médecins voient comme une garantie de l'anonymat.
N'ont nulle part été pensés des locaux adaptés aux techniques légères d'avortement (salles de repos pour avortements médicamenteux, petites salles d'intervention en hospitalisation de jour).
D'autre part, les salles d'intervention utilisées en commun avec la chirurgie nécessitent l'organisation très précise des tranches horaires d'utilisation avec, évidemment, les I.V.G repoussées en fin de séance opératoire et contingentées par le nécessaire partage des lieux.

Ce sont en général plutôt des lits de chirurgie qui accueillent les femmes ; quand les avortées et les accouchées sont dans les chambres communes, c'est toujours par manque de locaux suffisants et les personnes rencontrées ont toutes exprimé leurs regrets de cette situation.

Le materiel :
Nulle part, que se soit dans les établissements publics ou privés, nous n'avons constaté de négligence dans : la disponibilité, l'entretien du matériel de consultation ou d'intervention.

LES TECHNIQUES D'INTERRUPTION DE GROSSESSE.

Nous tenons la possibilité de choix par la femme comme un des critères de bon fonctionnement des établissements faisant des I.V.G : on peut considérer que ce choix est rare et réservé aux personnes pouvant se déplacer facilement.

Dans tous les établissements visités, les conditions sanitaires de l'avortement sont bonnes. Les carences concernant locaux et manque de choix des techniques ne sont le fait particulier du secteur public ou privé, mais dépendent beaucoup de la place que les responsables accordent à l'IVG et des usages et de l'histoire de l'IVG dans la région avant et après la légalisation.
Les techniques utilisées sont généralement lourdes (anesthésie générale, hospitalisation de plus de 12 heures), non réactualisées, ne permettant pas à la femme d faire un choix éclairé.

Les techniques ambulatoires sont majoritairement choisies dans les 2 C IVG publics à fonctionnement autonome visités, elles peuvent parfois aussi être privilégiées dans le secteur privé lorsque doivent être satisfaites les demandes des femmes s'il existe une situation de concurrence.
Les techniques ambulatoires nécessitent,il est vrai,une remise en question de soi-même,une modification des habitudes qui se heurtent à une pesanteur et une inertie qui ne sont pas propres à l'avortement.
Comme pour tout acte médical, le choix d'une méthode par le médecin est directement lié à l'expérience qu'il en a :s'il a le sentiment de posséder à fond une technique,il ne tentera pas d'en changer. L'IVG suscitant trop peu de recherche scientifique et réputée comme une activité inintéressante, échappera encore moins à ces règles. Pas de curiosité, pas d'intérêt, pas de recherche,pas de souci de remettre en question les habitudes et un sentiment permanent d'insécurité dans cette activité sous haute surveillance,ces conditions ne favorisent pas les progrès techniques et les attitudes innovatrices.
La formation dans ce domaine,paraît superflue à beaucoup et les moyens ne sont pas donnés à ceux qui paraissent intéressés.

VUE D'ENSEMBLE

Nous avons eu l'impression que les médecins avaient tous pris peu à peu conscience des conséquences favorables sur le plan sanitaire de la libéralisation de l'avortement, quelle que fut la force de leur opposition initiale. Mais les réticences du corps médicale, en particulier les gynécologues obstétriciens, n'ont pas facilité l'application de la loi.

Ce n'est que lorsque des structures autonomes se développeront dans le secteur public, à partir de 1979, sous la pression d'associations militantes, que la situation se débloquera.
Parallèlement des services vont peu à peu intégrer l'avortement dans l'ensemble de leurs activités à l'initiative du chef de service ou sous la contrainte de l'administration.

Dans un premier temps, et jusqu'en 1985,le nombre des structures d'accueil va augmenter, animées par un personnel( médecin et non-médecin )volontaire , presque bénévole,particulièrement motivé à une pratique de l'IVG dans de bonnes conditions.
En même temps,le phénomène est de mieux en mieux accepté par le corps médical,et disparaissent progressivement les résistances du personnel de certains services, quand elles existent . L'avortement ne devient pas pour autant un acte valorisé,il est toujours inscrit dans le code pénal et n'est toujours pas considéré comme un acte gratifiant sur le plan professionnel .En outre, les motivations à l'origine du volontariat du personnel les premières années qui suivent la libéralisation, ne peuvent être celles des nouvelles générations qui n'ont pas connu les désastres de l'avortement clandestin .Une bonne application de la loi se heurte au vieillissement du personnel très motivé,difficile à remplacer . Les statuts précaires de ce personnel ne favorisent pas le recrutement et des difficultés d'application vont surgir de ci de là. Cette histoire de l'application de la loi sur l'IVG a généré, on l'a vu,la situation assez fragile que nous avons observée, et que nous venons de décrire.
C'est au secteur public que le législateur a confié le soin de répondre à la demande d'avortement et l'administration a le pouvoir de l'y contraindre.
On a pu constater qu'une femme qui désire un avortement se " débrouille " mais dans des conditions sanitaires déplorables. Sur ce plan,le progrès est incontestable , les avortements sont faits , partout où nous sommes allés, dans de bonnes conditions sanitaires, même si ceux qui les pratiquent n'usent pas de tous les progrès de la technique. Peut-on dire pour autant que la situation est satisfaisante ?

Signalons d'abord que nous avons rarement ressenti le recours à l'avortement comme un droit que la femme était seule juge à décider de faire valoir. Nous avons plutôt eu le sentiment qu'il s'agissait d'une facilité accordée aux femmes voire même parfois " octroyée " ;

Une femme se " débrouille " plus ou moins facilement selon les cas, mais cette situation est d'autant moins idéale qu'elle se caractérise, on l'a vu, par une très grande précarité liée à des problèmes de structure et de recrutement qui la rendent à terme " EXPLOSIVE ". A tout moment risquent de surgir des problèmes aigus comme ceux de Lyon en 1990, de Nancy en 1981, de Colombes en 1993 . se satisfaire de la situation actuelle , avec tout son potentiel de dysfonctionnements, c'est laisser la porte ouverte ;à de graves problèmes dans l'avenir, qui seront de plus en plus difficiles à résoudre au coup par coup . La politique suivie jusqu'ici a consisté à " gérer la pénurie " mais les solutions de fortune ne seront pas toujours possibles.
Cette pénurie, source des irrégularités que nous avons relevées, en générera de nouvelles dont s'empareront avec profit les opposants à la libéralisation quand ils en prendront connaissance.

Nous avons mis l'accent sur des irrégularités légales rencontrées mais nous devons dire que nous avons aussi rencontré des responsables déclarant être soucieux de santé publique, très désireux de respecter la loi et qui regrettaient de ne pas avoir les moyens de l'appliquer.

Il y a des solutions à la fragilité de la situation. C'est maintenant qu'il faut les mettre en œuvre, si on ne veut pas la voir se détériorer.

Dr.Danièle HASSOUN .CIVG de Clamart.92.

** enquête signée par : Ch.BLAYO (INED) A.BOURMEAU,A.BUREAU-ROGER,P.CESBRON,D.HASSOUN,JC.MAGNIER (ANCIC)