TECHNIQUES DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE PRATIQUEE DE 12 A 14 SEMAINES D'AMENORRHEE

• soit par 200 mg de Mifépristone donnés 36 à 48 H avant l'aspiration,
  
• soit par 400 µg de Misoprostol donnés 3 à 4 H avant l'évacuation.

La prise de l'un ou l'autre des médicaments peut avoir lieu au domicile. Dans ce cas, il est important d'avertir la femme de la possibilité de survenue de métrorragies, le plus souvent sans gravité (peu fréquentes de l'ordre de 10 %) mais qui peuvent justifier l'hospitalisation si la femme les considère comme menaçantes ou si elles sont réellement objectivement abondantes. Selon les conditions offertes par le centre, il est important d'organiser l'accueil de ces femmes : information du personnel, disponibilité du centre.

L'aspiration endo-utérine :

• un spéculum de type Colin ou Jayle dont la longueur et la largeur des valves sont adaptées à la morphologie de la femme et à sa parité
  
• une pince de Museux (sous anesthésie générale) ou de Pozzi (sous anesthésie locale)
  
• de bougies de gomme ou métallique de 6 à 12 mm de diamètre
  
• de sondes d'aspiration de 10 à 12 mm de diamètre
  
• de matériel d'aspiration : raccord métallique, tuyau souple, aspirateur électrique et silencieux, permettant d'obtenir une dépression réglable jusqu'à 800 mbars ou d'une seringue d'aspiration à butée permettant d'obtenir une dépression de 600 mbars (habituellement suffisante)
  
• de deux pinces longuettes : l'une destinée à assurer le badigeonnage, et l'autre à permettre éventuellement l'évacuation de fragments ovulaires
  
• d'une pince en cœur de 10 mm de largeur permettant également dans certaines circonstances l'extraction de fragments ovulaires plus volumineux.

Après installation de la femme :

1. Sous anesthésie locale :

• L'anesthésie locale après badigeonnage du col consiste en une injection dans la lèvre antérieure de 1 cc de Xylocaïne à 1 % permettant la prise cervicale par une pince de Pozzi solide assurant une préhension du col non douloureuse.

La traction cervicale permet de redresser le corps utérin et d'assurer l'alignement du col et du corps utérin. Cette traction est lente, tenant compte de la perception de la femme à qui elle est expliquée.

La traction étant assurée, l'anesthésie locale, intracervicale est alors débutée : elle consiste avec une aiguille de 0,8 x 50 introduite dans l'orifice externe du col, longeant ses parois, à injecter au niveau de l'orifice interne en intracervical à 0, 3, 6 et 9 H, 4 à 5 cc de Xylocaïne à 1 % (ou de Xylocaïne associée à l'Adrénaline à 1/200000e mais justifiant dans ce cas un contrôle de la tolérance de la femme : rythme cardiaque, coloration cutanée, ……).

L'injection est lente et associée au contrôle de l'absence d'injection intravasculaire par la création d'une dépression au niveau du piston de la seringue, une ou deux fois en cours d'injection. Lors de ce temps, la discussion avec la femme permet à tout moment d'observer sa tolérance et l'absence d'injection intravasculaire : sensation de malaise vertigineux, hypoacousie, impression de goût métallique, …… devant faire suspendre la poursuite de l'injection.

• La dilatation du col obtenue par les bougies métalliques ou souples : les bougies n° 7 et 8 passent habituellement sans effort ni perception douloureuse par la femme, elles franchissent seulement l'orifice interne et le geste ne doit pas chercher à obtenir la sensation d'obstacle sur le fond utérin.

  La dilatation est poursuivie jusqu'à 10, 11, 12 mm avec douceur, patience sans brusquerie dans les gestes, ni effort excessif. Lorsque le diamètre de dilatation souhaitée est obtenu (correspondant environ aux semaines de gestation : 10 mm pour 10 semaines de grossesse, 11 mm pour 11 semaines, ……) la limite correspondant le plus souvent au diamètre au-delà duquel la pénétration de la bougie devient douloureuse.

• L'évacuation utérine : la sonde utilisée a un diamètre correspondant au diamètre maximum de la dilatation. Rigide le plus souvent, à orifice oblique termino-latéral et extrémité mousse, transparente, elle est alors introduite doucement jusque la perception tactile d'un obstacle franc, correspondant au fond utérin. La longueur maximum de pénétration ne doit pas dépasser la partie de la sonde toujours marquée soit par un anneau coloré, soit par un anneau dépoli et opaque. Si l'impression d'obstacle n'est pas obtenue à ce niveau, le contrôle échographique permet rapidement de s'assurer des conditions anatomiques. La sonde étant bien intra-utérine, le début de l'aspiration peut alors commencer. Si la perception du fond n'a pas été obtenue dans un premier temps, l'évacuation du liquide amniotique va permettre la rétraction du fond utérin et l'obtention du contact. Celui-ci obtenu, la sonde est retirée de quelques millimètres. Le raccord à l'appareil d'aspiration n'est assuré qu'après ce premier contrôle.

  Si le contact du fond utérin n'est pas obtenu, que l'impression d'une hystérométrie excessive fait suspecter une perforation et que celle-ci est confirmée par échographie, la sonde est retirée et l'aspiration ne pourra alors être poursuivie que sous contrôle échographique rigoureux.

  Dans une telle situation, la cœlioscopie n'est nécessaire (situation exceptionnelle) que si l'aspiration avait débuté avant ce contrôle ou si lors de la surveillance après l'aspiration la dégradation clinique est en faveur d'une hémorragie intrapéritonéale.

  L'aspiration est obtenue par rotation de la sonde sous aspiration, les gestes restent lents, sans violence, en évitant impérativement toute aspiration lors des mouvements de pénétration de la sonde vers le fond utérin.

  
  Si la sonde d'aspiration utilisée est d'un diamètre insuffisant pour assurer l'évacuation des fragments ovulaires, il est nécessaire de la retirer lentement sous aspiration de façon à entraîner ces fragments au niveau de l'orifice cervical. La pince longuette ou la pince en cœur permettant alors l'extraction lente de ces fragments. L'hémostase étant dans ces cas le plus souvent assurée si les gestes sont suffisamment rapides.

  L'évacuation étant obtenue, la rétraction utérine est parfaitement perçue par l'opérateur et le plus souvent par la femme qui en a été avertie. Les contractions sont habituellement douloureuses. L'antalgique le plus efficace préalablement prescrit dans l'heure précédant l'interruption étant l'Ibuprofène (seul antalgique ayant prouvé sa réelle efficacité).

  La rétraction utérine sur la sonde, la perception nette, résistante, franche des parois utérines, du fond, des bords et l'absence de saignement sont les témoins de la bonne évacuation utérine, accompagnée fréquemment de l'aspiration d'un sang spumeux et peu abondant.

  La persistance de saignement signe le plus souvent la rétention d'un fragment ovulaire qui doit être extrait. L'atonie utérine, en l'absence de rétention, est le plus souvent la conséquence de gestes longs, laborieux ou d'un contrôle insistant et excessif de la vacuité utérine. En cas de doute, le contrôle échographique permet d'assurer l'évacuation dans les meilleures conditions.

  S'il persiste un saignement en l'absence de rétention, il faut procéder au massage utérin manuel suspubien et à l'utilisation, peu conseillée, d'un ocytocique.

2. Sous anesthésie générale :

   Les gestes sont identiques, mais habituellement les saignements plus fréquents et l'absence de participation active de la femme réduit la qualité des informations sur la rétraction utérine et sa qualité.

Paul CESBRON
Le 24 janvier 2001