IVG Anesthésie locale

I - La situation en France

• 75% se réalisent sous anesthésie générale.
  
• 20% se réalisent sous anesthésie locale.
  
• 5% se réalisent sans anesthésie ¹

Le reste des interruptions volontaires de grossesse, environ 16 %, est fait par mifégyne plus cytotec.

Ces proportions sont assez stables depuis plusieurs années.

On peut noter des différences entre le privé et le public. Le privé pratique essentiellement des anesthésies générales. 95% des interruptions volontaires de grossesse se font sous anesthésie générale dans le privé ; 62 % dans le public.

La proportion varie aussi beaucoup selon les régions : 20% d'anesthésie générale dans le Nord-Pas-de-Calais, par exemple, 90 % en Normandie, Aquitaine, Poitou, Corse.

II - L'anesthésie locale permet une diminution des complications

• Quatre fois moins de mortalité sous anesthésie générale (0,15 pour 100.000 IVG) ² .
• Moins de perforations, moins de déchirures du col, et moins d'hémorragies utérines.

La technique consiste à injecter un mélange de 10 cc de Xylocaïne à 1% adrénaliné et de 10 cc de Xylocaïne à 1%. L'injection se fait d'une part en intra-cervical, en 4 points assez profondément (4 cm) : l'injection doit se faire lors du retrait de l'aiguille pour limiter le risque d'injection intra-vasculaire, et d'autre part par bloc para-cervical : 5 cc dans chaque cul de sac vaginal, à 4 H et 8 H, en prenant soin de ne pas infecter à plus de 0,5 cm de profondeur pour ne pas injecter dans l'artère utérine ; l'aiguille à boule est très pratique (pour éviter l'injection intra vasculaire, il faut aussi tirer sur le piston avant d'injecter le produit). Il faut ensuite attendre 3 minutes.

Les contre-indications sont rares ; l'allergie à la Xylocaïne est exceptionnelle ; on peut citer la comitialité, les troubles de la conduction auricoloventriculaire, les traitements par digitaliques, l'HTA mal contrôlée, l'hyperthyroïdie non équilibrée, IMAO, antidépresseurs tricycliques.

• Simple tachycardie passagère due à l'adrénaline ; exceptionnellement si la régression n'est pas spontanée, on a recours aux B bloquants (Brevibloc, IM ou IV à la dose de 3 mg/Kg).
• La plus fréquente est le malaise vagal, dû au passage du col ; une injection IM ou IV d'atropine 0,5 mg juste avant l'aspiration le préviendra.
• Les accidents sont liés au surdosage : ne pas dépasser 3 mg/Kg soit 18 ml pour une femme de 60 Kg. Ce sont d'abord des symptômes prémonitoires, des bourdonnements d'oreille, des nausées, des troubles de l'élocution, vertiges, goût métallique dans la bouche, qui doivent faire interrompre l'injection ; sous peine d'aboutir à des convulsions (traitement Valium 10 mg IM ou IV lente).
• Exceptionnel choc anaphylactique : traité par adrénaline 1 mg en IV plus perfusion et réanimation adaptée.

III - Pratiquer une IVG sous anesthésie locale…

Pratiquer une IVG sous anesthésie locale nécessite un choix préalable qui est discuté avec la patiente lors de la consultation pré-IVG. En effet, cette méthode suppose que la femme soit assez détendue, ce qui est facilité par la présence d'un membre de l'équipe pendant l'intervention, qui l'aide à respirer calmement, lui parle. Nous travaillons toujours à deux.

Dans ces conditions, l'intervention se déroule bien, en une dizaine de minutes ; assez fréquemment, en fin d'aspiration la patiente ressent une contraction intra-utérine, qui dure environ 1 minute. Pour apprécier la douleur ressentie par la patiente, nous avons utilisé l'échelle de douleur de 0 à 10 que la femme apprécie elle-même, et la moyenne chiffre la douleur à 3. Ensuite la patiente se repose une demi -heure et peut repartir chez elle.

Au début de notre pratique, nous avons fait des aspirations sans anesthésie du tout, mais nous trouvons que la douleur est nettement moins importante avec l'anesthésie locale.

Depuis ces dernières années la méthode a encore été améliorée par la prescription de plus en plus fréquente d'un médicament aidant la dilatation, soit la Mifégyne 1 cp 2 jours avant l'IVG, soit du Cytotec à diverses doses la veille au soir et/ou 3 heures avant. L'IVG est ainsi raccourcie, la dilatation étant souvent assez bien avancée : le vécu de la femme en est facilité.

Pour conclure…

• D'une part parce qu'elle permet de diminuer les risques médicaux liés à l'anesthésie générale.
• D'autre part parce que l'expérience montre que lorsqu'elles ont le choix, les femmes optent volontiers pour ce type de pratique.
• Il faut noter pourtant qu'elle suppose une plus forte implication du médecin qui se trouve souvent confronté, dans le cas de l'anesthésie locale, à l'expression par la femme de sa souffrance psychique.

¹ CROST Monique, KALINSKI Monique : Les interruptions volontaires de grossesses : des caractéristiques stables. INSERM, Unité 149 - Solidarité Santé N°2, 1997.
² AUBENY E., BRUNERIE J., CESBRON P., FLOC J., IRANI Ch., PADENANOM M. : Complications des avortements provoqués. Encyclopédie Med. Chir. , (PARIS-FRANCE). Gynécologie, 476a10, 3-1998,18.

Dr PLATEAUX Dominique
Bicètre