CONTROVERSE: ANTIBIO-THERAPIE SYSTEMATIQUE AVANT IVG.

L'infection est probablement le risque majeur de l'IVG pratiquée médicalement. Il ne s'agit pas des tableaux dramatiques connus avant la loi VEIL lors des avortements dits "criminels". La vie des femmes n'est plus en danger, leur fécondité est-elle menacée? L'antibio-thérapie systématique est-elle le meilleur moyen de diminuer ce risque? C'est la question à laquelle nous allons essayer de répondre.
La fréquence des infections est très diversement appréciée. SONNE-HOLM (1) retrouve, dans la littérature, une incidence de 0,7 à 9,1% mais présente un groupe à 10,9 % d'infections.

Il y a, à l'évidence, un problème de définition. Comment diagnostique-t-on une complication infectieuse après un avortement? Le signe qui paraît le plus fiable est une fièvre supérieure à 38° pendant plus de 24h.

• les métrorragies, mais elles sont quasiment la règle après une aspiration,
  
• les pertes purulentes: on ne les voit pas quand la femme saigne,
  
• la douleur à la pression de l'utérus: elle peut être liée à la rétention de caillots,
  
• une masse latéro-utérine sensible: elle correspond souvent à des phénomènes douloureux au niveau de l'ovaire portant le corps jaune.

La prise en compte de plus ou moins de ces différents critères fait varier d'une manière très importante le nombre des complications infectieuses suspectées d'où une difficulté à appréhender la réalité et donc à juger de la nécessité d'une antibio-thérapie systématique.

Les femmes demandant une IVG pourraient constituer un groupe à risque de MST. Statistiquement il y a plus, parmi elles, de situation sentimentales précaires. En fait ce n'est pas ce qu'on retrouve au niveau des chiffres. Depuis 1992 nous pratiquons, à Bicêtre, le dépistage systématique des chlamydiæ avant les IVG. Le taux de prélèvements positifs était la 1° année de 4,71% (ce qui correspond à la prévalence estimée dans la population générale) et il ne cesse de baisser depuis. Nous sommes loin des valeurs de 20% dans la littérature pour les jeunes de moins de 25 ans ou les consultantes des centres de MST! Les chlamydiæ étant les microbes sexuellement transmissibles les plus fréquents cela relativise la question. Donc le risque infectieux doit être pris en compte mais pas surestimé.

• moins de 25 ans,
  
• ayant plusieurs partenaires,
  
• ayant eu un partenaire récent sans protection,
  
• avec des antécédents d'infection pelvienne,
  
• ou qui présentent des pertes "purulentes", en particulier de "vaginose".

Pourquoi cette apparente contradiction? Une des raisons avancées par cette auteur est l'enjeu de santé publique pris en compte dans le traitement ciblé et expliqué aux patientes (et à leurs partenaires) et non dans l'antibio-thérapie systématique qui est une affaire de médecin. Il y a aussi la difficulté du choix de la molécule: est-il acceptable d'en prescrire plusieurs? Il est logique d'utiliser un produit efficace sur les MST. Mais comme le souligne STEVENSON (3) actuellement on a surtout affaire aux chlamydiæ et à la "vaginose" qui ne se traitent pas par la même molécule.

En France, une conférence de consensus s'est réunie en 92 à l'initiative de la Société Française d'Anesthésie Réanimation (4). Elle avait pour titre: "antibio-prophylaxie en milieu chirurgical de l'adulte". L'expert gynéco-obstétricien, FERNANDEZ, rapporte que d'après la littérature l'IVG est une chirurgie dite "propre". Il préconise cependant une antibio-prophylaxie systématique par 200 mg de DOXYCYCLINE 2h avant et 12h après l'acte.

• les allergies,
  
• la photosensibilisation,
  
• la déstabilisation de la flore intestinale,
  
• les candidoses,
  
• la sélection de souches résistantes, en particulier de gonocoques,
  
• mais surtout les vomissements qui posent problème en cas d'anesthésie générale.

C'est pour ce dernier point que les anesthésistes de Bicêtre ont choisi une injection intra-veineuse d'AUGMENTIN 1mg en per-opératoire.
Donc on organise une conférence de consensus. L'expert, qui n'a pas d'expérience personnelle particulière de l'IVG, parle de chirurgie propre (classe I dans la classification d'Altemeier) mais préconise quand même une antibio-thérapie systématique. Avec logique il choisit les cyclines puisqu'il y a risque de MST et qu'elles traitent les plus fréquentes (sauf la "vaginose"). Puisqu'il y a un problème d'anesthésie avec ces molécules on les remplace par un produit peu adapté et éventuellement dangereux: les allergies aux pénicillines ne sont pas celles aux cyclines. Tout cela manque de logique.

Une méta-analyse de SAWAYA et al. en 96 voudrait faire le point sur ce sujet (5). En dehors des réserves de principe que l'on peut faire sur cette technique statistique, même si les auteurs ont utilisé un "test d'homogéneïté", on peut remarquer que dans les études sélectionnées les seules qui montrent des résultats significatifs sont celles qui utilisent les cyclines (2,6) efficaces sur les chlamydiæ et les mycoplasmes, éventuellement sur les gonocoques, ou le métronidazole (7) efficace sur la vaginose! Cela parait indiquer clairement la voie: il faut prendre en compte surtout le risque de MST. C'est par un examen soigneux pré-opératoire que l'on dépistera les vaginoses et par un prélèvement systématique qu'on décèlera les chlamydiæ afin de faire baisser le nombre des infections post-opératoires. C'est ce que nous faisons à Bicêtre depuis 92 et ce que préconise BLACKWELL dans le LANCET en 93 (8).

Dans le cadre de cette action ciblée, une fièvre survenant après l'IVG est en général traitable par une pénicilline ou dérivé car il s'agit alors le plus souvent d'un germe non spécifique apporté par l'acte. Mais cette éventualité est rare. Cette attitude permet de mieux expliquer la nécessité de traiter le partenaire qui est le plus souvent oublié quand on choisit l'antibio-thérapie systématique. Pourtant des rapports sexuels peuvent se produire très peu de temps après l'avortement.

La technique a-t-elle une influence sur le taux d'infection? L'aspiration peut être pratiquée dans des conditions d'hygiène très simples. Le "no touch" utilisé dans la plupart des centres autonomes d'IVG semble suffisant pour assurer un risque minimum comme le montre l'article de HAKIM-ELAHI (9) avec 0,021% d'infection sur 170000 avortements dont 70% sous anesthésie locale (AL). En 85 PARK (10) assurait pourtant que l'AL devait, par le biais de rétentions plus fréquentes, augmenter le risque infectieux. La mifépristone ne semble pas le modifier (11).

Pour conclure l'avortement pratiqué médicalement reste une chirurgie propre au prix d'une asepsie simple ("no touch"). Il ne nécessite donc pas une antibio-thérapie systématique. On doit lui préférer un dépistage soigneux et systématique des MST au moins des "vaginoses" et des chlamydiæ (si possible par PCR) lors de l'examen pré-IVG. Cette attitude a l'avantage de constituer une véritable prévention, par les explications données et le traitement du partenaire, afin de conserver la fécondité des femmes choisissant d'interrompre leur grossesse.

BIBLIOGRAPHIE

• 1 - SONNE-HOLM S., HEISTERBERG L., HEBJØRN S., DYRING-ANDERSEN K., THORUP ANDERSEN J., LØYE HEJL B.: Prophylactic antibiotics in first-trimester abortions: A clinical, controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981; 139: 693-6.
  
• 2 - LEVALLOIS P., RIOUX J.-E.: Prophylactic antibiotics for suction curettage abortion: Results of a clinical controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988; 158: 100-5.
  
• 3 - STEVENSON M. M., RADCLIFFE K. W.: Preventing pelvic infection after abortion. Int. J. STD. AIDS., 1995; 6: 305-12.
  
• 4 - FERNANDEZ H.: Conférence de consensus, Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, 11-12 décembre 1992.
  
• 5 - SAWAYA G. F., GRADY D., KERLIKOWSKE K.: Antibiotics at the time of induced abortion: The case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 1996; 87: 884-90.
  
• 6 - DARJ E., STRALIN E.-M., NILSSON S.: The prophylactic effect of doxycycline on postoperative infection rate after first-trimester abortion. Obstet. Gynecol. 1987; 70: 755-8.
  
• 7 - HEISTERBERG L., PETERSEN K.: Metronidazole prophylaxis in elective first trimester abortion. Obstet. Gynecol. 1985; 65: 371-4.
  
• 8 - BLACKWELL A., THOMAS P. D., WAREHAM K., EMERY S. J.: Health gains from screening for infection of a lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet. 1993; 342: 206-10.
  
• 9 - HAKIM-ELAHI E., TOVELL H. M. M., BURNHILL M. S.: Complications of first-trimester abortion: A report of 170000 cases. Obstet. Gynecol. 1990; 76: 129-35.
  
• 10 - PARK T.-K., FLOCK M., SCHULZ K. F., GRIMES D. A.: Preventing febrile complications of sucion curettage abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 152: 252-5.
  
• 11 - LEGARTH J., SCHNACK PEEN U. B., MICHELSEN J. W.: Mifepristone or vacuum aspiration in termination of early pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.1991; 41: 91-6.
  

Docteur Jean-Claude MAGNIER