DILATATION DU COL PAR RU 486 EN PRE-IVG

La dilatation du col est le moment le plus délicat dans l'IVG. Des complications peuvent surgir comme impossibilité de dilater, déchirure du col, lésion d'un vaisseau, perforation. Aussi des moyens pour aider la dilatation sont-ils recherchés depuis longtemps.

Les laminaires ont été et sont parfois encore utilisés. Mais elles nécessitent d'être posées douze à vingt-quatre heures avant l'intervention par un médecin et entraînent une hospitalisation durant ce laps de temps. Des douleurs pelviennes importantes accompagnent leurs actions.

Aussi la recherche s'est-elle portée vers des moyens médicamenteux : analogues de prostaglandine et plus récemment l'antiprogestérone RU 486 ou mifépristone. Les essais cliniques ont été nombreux avec la mifépristone dans cette indication. Tous ont montré une efficacité du RU. Mais les doses et le délai entre la prise du médicament et l'aspiration ont été sujets à discussions. Les essais menés par LEFEVRE en 1982, confirmés par BYGDEMAN en 1993 ont montré que la dilatation maximum du col était atteinte dès la dose de 100 mg prise de 36 à 48 heures avant l'aspiration.

Le Centre d'Orthogénie de Broussais se référant à ces essais utilise le RU 486 dans la dilatation du col pré-IVG.

LA TECHNIQUE

Du 1er janvier 1989 au 31 décembre 1996, 2.359 IVG ont été pratiquées avec le RU dilatateur. Il s'agissait d'IVG de moins de dix semaines d'aménorrhée réalisées sous anesthésie locale chez des femmes nullipares et multipares. Le RU pris au Centre d'Orthogénie était donné 36 à 48 heures avant l'IVG.

La dose de celui-ci a varié : 600 mg (389 patientes), 400 mg (270 patientes), 200 mg (1.700 patientes) ont été successivement utilisés. En effet avec les doses de 600 mg et 400 mg d'abord utilisées des hémorragies importantes se sont produites trente-six heures après sa prise, cinq fois au total entraînant une inspiration avant la date prévue, en urgence. Ces doses ont été abandonnées, seule la dose de 200 mg est utilisé actuellement sans qu'aucun accident hémorragique ne se soit produit.

LES RESULTATS

La clinique

La dilatation est beaucoup plus facile de l'avis de tous les opérateurs. Le col ramolli, mais non ouvert, se laisse dilater très facilement par les bougies dont on peut augmenter le calibre très rapidement. La dilatation est donc facile, rapide, peu douloureuse mais parfaitement indolore : il est préférable de pratiquer une anesthésie locale.

L'aspiration est aussi grandement facilitée car l'œuf est déjà décollé. Il est alors aspirée en entier ce qui entraîne la quasi-disparition des rétentions placentaires dans les suites opératoires.

Donc une IVG plus facile, plus rapide, moins douloureuse pour les patientes et moins angoissante pour l'opérateur qui redoute toujours le moment de la dilatation du col.

LES STATISTIQUES

Il a été comparé les difficultés préopératoires lors de l'aspiration chez les femmes ayant reçu du RU en pré-IVG et celles qui n'en avaient pas reçu. Le critère de difficulté importante choisi a été le transfert, lors de l'aspiration, de la patiente à l'hôpital de référence du centre (Maternité de l'Hôtel-Dieu, Paris). Les deux groupes étaient strictement comparables, il s'agissait de femmes se présentant pour une IVG sous anesthésie locale, ayant une aménorrhée de huit à dix semaines.

2.359 patientes ont reçu du RU en dilatateur.
Cinq patientes ont été transférées, soit un taux de difficulté de 2,1 pour 1000. Il s'agissait deux fois d'une suspicion de perforation (les malades transférées ont été mises en observation sans qu'aucun problème ne survienne), deux fois d'une impossibilité de dilatation du col réalisée sous anesthésie générale, enfin une fois d'impossibilité d'aspirer complètement l'œuf.

4.395 patientes n'ont pas reçu de RU en dilatateur.
28 patientes ont dû être dirigées, soit un taux de difficulté de 5 pour 1000, un pourcentage double de celui des femmes ayant reçu du RU dilatateur.

DISCUSSION

Avantages de la dilatation par RU

Ces deux séries d'IVG sont comparables car elles ont toutes concerné des patientes venant demander l'IVG au Centre d'Orthogénie de Broussais.

Les avantages :

Le taux de complication préopératoire est faible dans les deux séries mais est significativement augmenté dans la série sans dilatateur, confirmant l'impression clinique des opérateurs.

Il semble donc intéressant de donner du RU en pré-IVG, d'autant qu'à la dose de 200 mg, celui-ci est très bien toléré et n'entraîne aucun effet secondaire : pas de douleur, pas de métrorragie.

En outre, cette excellente efficacité du RU dans la dilatation du col, qui rend celle-ci moins douloureuse, permet d'éviter des IVG sous anesthésie générale, les patientes pouvant être rassurées sur la douleur préopératoire.

Ce traitement doit permettre aussi de pratiquer des IVG par aspiration au-dessous de huit semaines d'aménorrhée. Actuellement ces aspirations précoces se sont peu pratiquées car à ce stade de la grossesse, la dilatation du col est difficile, douloureuse malgré l'anesthésie locale. Les femmes qui ne peuvent bénéficier de la méthode médicamenteuse ont souvent attendu huit semaines d'aménorrhée pour avoir une aspiration. Cette situation est très difficile à vivre si la décision d'interruption de grossesse a été prise. L'emploi du RU devrait faire disparaître cette attente.

Inconvénients de la dilatation par RU :

Ils sont d'ordre strictement administratifs et financiers.

Le RU doit être pris au centre d'IVG et devant un médecin. Les femmes doivent donc se déplacer pour venir à l'hôpital prendre le RU 36 à 48 heures avant l'aspiration. Ce n'est pas facile pour les patientes habitant loin. Ne pourrait-on pas envisager de leur confier le comprimé de RU ?

Le RU coûte cher. Mais un seul comprimé est moins onéreux que les trois comprimés pris dans l'IVG médicamenteuse. En outre, il prévient des complications qui sont dispendieuses et évite des IVG sous anesthésie générale qui, elles, reviennent plus cher.

CONCLUSION

Le RU pris 36 à 48 heures avant l'aspiration à la dose de 200 mg donne une dilatation du col d'excellente qualité qui rend l'IVG plus sûre et moins douloureuse. Ce médicament est bien toléré et n'entraîne aucun effet secondaire.

Il devrait pouvoir être utilisé en routine en évitant aussi des complications. Les formalités administratives qui rendent son utilisation difficile devraient, elles aussi, être améliorées.

Docteur E. AUBENY
Centre d'Orthogénie
Hôpital Broussais (Paris)