POURQUOI UTILISER LES DILATATEURS MEDICAMENTEUX AVANT UNE IVG INSTRUMENTALE ?

L'utilisation de médicaments ayant la propriété de dilater le col utérin chez la femme en début de gestation ouvre de nouvelles perspectives à la technique instrumentale d'interruption volontaire de grossesse. Le misoprostol ou la mifépristone administrés dans les heures précédant une interruption de grossesse par aspiration endo-utérine permettent d'obtenir une dilatation cervicale améliorant le confort de l'intervention tant pour la patiente que pour l'opérateur.

AVANTAGES DES MEDICAMENTS A VISEE DILATATRICE DANS L'IVG INSTRUMENTALE

• supprimer ou atténuer fortement les douleurs liées à la dilatation,
• éviter les traumatismes du col tels que lacération du col ou risque de béance isthmique hypothétique à long terme,
• raccourcir considérablement le temps d'intervention, la dilatation étant suffisante d'emblée ou son complément facile et rapide,
• réaliser des interventions ambulatoires légères sous anesthésie locale et même chez la nullipare,
• obtenir des niveaux de dilatation élevés permettant de réaliser une aspiration sous anesthésie locale pour des termes voisins des douze semaines d'aménorrhée.
  

CHOIX DU DILATATEUR

• il nécessite encore à l'heure actuelle un engagement de l'équipe pour la prescription de produits qui ne bénéficient pas encore d'A.M.M.,
• il tient au délai d'action du dilatateur : 36 à 48 heures pour la mifépristone, quelques heures pour le misoprostol.

• nulliparité,
• cols "difficiles", hypoplasie cervicale, col cicatriciel, sténose, malformations, antécédents de césarienne,
• termes élevés voisins des douze semaines.

Afin de déterminer le choix entre la mifépristone et le misoprostol, il paraît utile de passer en revue les avantages et les inconvénients de ces deux molécules.

MIFEPRISTONE OU MYFEGINE

• efficacité : 200 mg de mifépristone administrés 36 à 48 heures avant l'aspiration permettent d'obtenir une ouverture du col évitant une dilatation instrumentale,
• obtention de niveaux de dilatation élevés permettant la réalisation d'IVG sous anesthésie locale pour des termes voisins des douze semaines chez des nullipares,
• bonne tolérance digestive.

• délai d'action de 36 à 48 heures, nécessite une planification des rendez-vous du fait des obligations légales (entretien social, administration du comprimé à l'hôpital),
• ce délai laisse la place à la survenue d'événements d'intervalles tels que des métrorragies qui peuvent inquiéter les patientes,
• L'absence d'A.M.M. fait qu'il n'y a pas de conditionnement à 200 mg pour la préparation du col,
• coût encore élevé,
• existence de contre-indications, peu nombreuses sur le plan médical (insuffisance surrénale, corticothérapie au long cours, troubles graves de l'hémostase), plus importantes sur le plan psychologique car la prise de la mifépristone est le geste qui interrompt la grossesse.

MISOPROSTOL OU CYTOTEC

• maniabilité liée à son délai d'action rapide,
• souplesse de prescription : les comprimés peuvent être remis à la patiente avec les recommandations d'usage après les démarches obligatoires légales,
• administration endo-vaginale possible en cas d'intolérance digestive,
• coût modeste,
• absence de contre-indication.

• efficacité moindre que la mifépristone, nécessite à notre avis une prise en deux temps : un comprimé 12 heures avant + 2 comprimés deux à trois heures avant l'aspiration,
• dilatation instrumentale complémentaire est plus fréquemment nécessaire,
• effets secondaires digestifs possibles, à types de nausées, vomissements, diarrhées.

INDICATIONS DES DILATATEURS

Les bénéfices apportés par leur utilisation avant le geste endo-utérin doivent nous inciter à une prescription systématique avant toute interruption volontaire de grossesse instrumentale.

• nullipare surtout en cas de terme supérieur à dix semaines d'aménorrhée,
  
• cols "difficiles" : cicatriciels (conisation), hypoplasie cervicale, malformations, antécédents de césarienne, ... ,
• terme élevé supérieur à douze semaines d'aménorrhée (avenir ?).

• toute intervention chez la multipare,
• contre-indications de la mifépristone,
• intolérance digestive marquée du fait de sa possibilité d'administration vaginale.

CONTRE-INDICATIONS DES DILATATEURS

• concernent la mifépristone ou la mifégyne : insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, troubles graves de l'hémostase.
  

2) Relatives :

• métrorragies liées à un décollement ovulaire visualisé en échographie ; dans ce cas, mieux vaut se limiter à une prescription de 2 comprimés de misoprostol deux à trois heures avant l'intervention,
• psychologiques, concernant surtout la mifépristone : prise du comprimé qui peut avoir une symbolique difficile car c'est le geste qui interrompt la grossesse,
• la crainte d'événements d'intervalle tels que les métrorragies peut orienter vers la prescription de misoprostol au délai d'action plus court,
• le tabagisme au-delà de 35 ans est une contre-indication héritée de l'utilisation d'une ancienne prostaglandine (Sulprostone ou Nalador) maintenant abandonnée. Aucun argument ne justifie de maintenir cette contre-indication avec le misoprostol.

CONCLUSION

L'utilisation de dilatateurs médicamenteux dans la préparation du col avant une interruption volontaire de grossesse instrumentale reste encore actuellement d'une diffusion restreinte, du fait de l'absence d'autorisation de mise sur le marché dans cette indication .

Une fois cet obstacle levé, ces protocoles devraient connaître un essor important car ils permettent de réaliser des interventions ambulatoires légères dans les meilleures conditions de sécurité et de confort.

Philippe LEFEBVRE