Le point sur la MIFEPRISTONE dans l'avortement du premier trimestre en France en 1998

I - Deux indications sont autorisées en France

• La dilatation du col avant l'avortement chirurgical
  
• L'avortement jusqu'à 49 J.A.

La dilatation du col avant l'avortement chirurgical.

La dilatation du col est généralement réalisée au moment de l'avortement par des dilatateurs métalliques. Ou en gomme. Mais cet acte est le moment le plus difficile (risque de perforation utérine, d'hémorragie) et le plus douloureux de l'avortement. Aussi, des méthodes sont recherchées pour rendre la dilatation du col plus facile.

La recherche se tourne actuellement vers des médicaments. La Mifépristone a donné lieu depuis la fin des années 80 à de nombreux essais dans ce domaine. Ils ont tous montré un effet de ramollissement et d'ouverture du col.

La dose nécessaire pour l'obtention maximum de cet effet a été démontrée par l'essai LEFEVRE en 1987 . Cet essai a comparé les doses de 50, 100, 200, 400 et 600 mg de Mifépristone et un placebo, pris 24 et 48 heures avant l'avortement. L'effet maximum de dilatation du col est apparu dès la dose de 100 mg de Mifépristone prise 36 à 48 heures avant l'aspiration.

Au Centre d'Orthogénie de l'hôpital Broussais à Paris, la Mifépristone est utilisée dans cette indication depuis 1989. Pour nous rendre compte de l'efficacité de cette technique, nous avons comparé les IVG réalisées depuis 1985 à Broussais avec ou sans Mifépristone en dilatateur, en prenant comme critère d'échec le nombre de patientes dirigées à notre hôpital de référence pour difficultés de réalisation lors de l'IVG.

Du 01/01/1985 au 31/12/1996, 6.874 IVG de moins de 10 SA ont été réalisées sous anesthésie locale.
4.515 IVG sans dilatateur : 24 patientes ont été hospitalisées, soit 5 ‰ (pour 1000).
2.359 IVG avec Mifépristone en dilatateur : 5 patientes ont été hospitalisées soit 2,1‰ (une division par deux des complications préopératoires).

Cette comparaison confirme tous les essais montrant une plus grande sécurité de l'IVG chirurgicale par l'utilisation de la Mifépristone en dilatateur.

Il faut en outre souligner que la dilatation, rendue plus facile par un col ramolli et déjà ouvert, est plus rapide, est beaucoup moins douloureuse pour les patientes rendant ainsi souvent une anesthésie générale inutile.

De plus, l'évacuation de l'utérus est plus efficace. En effet, l'œuf en partie décollé par la Mifépristone, est aspiré en entier, diminuant considérablement le risque de rétention et d'infection. Ces risques ont presque disparu dans notre pratique à l'Hôpital Broussais.

Enfin, la dilatation du col par la Mifépristone est très appréciée par les praticiens. Ils savent que, contrairement aux dilatations faites sans préparation, cet acte qui est le moment le plus difficile de l'avortement va se passer sans problème et avec une rapidité, sans avoir à forcer le col et sans entraîner de douleur chez les patientes. Cette facilitation de l'IVG après dilatation médicamenteuse permet aussi de former beaucoup plus rapidement des praticiens à l'avortement chirurgical.
L'intérêt de la dilatation du col en pré-aspiration ou curetage a été reconnu par l'Agence Française de Médicament qui a accordé une AMM en juin 1988 pour 200 mg de Mifépristone pris 36 à 48 heures avant l'aspiration.

En résumé, la dilatation du col pré-avortement par la Mifépristone rend cet acte plus efficace, plus sûr, moins douloureux, pouvant éviter des anesthésies générales et apportant confort aux patientes et à leurs médecins.

La Mifépristone dans l'avortement au-dessous de 49 J.A.

Le protocole actuellement autorisé et utilisé en France a obtenu l'AMM en 1992.
Des modifications lui ont été apportées.
Elles portent essentiellement sur les contre-indications de la méthode qui deviennent les suivantes :

• Contre-indications de la Mifépristone
  Insuffisance surrénale chronique (la Mifépristone est un anti-glucocorticoïde qui risquerait d'aggraver l'insuffisance surrénalienne), allergie connue à ce produit.
  La corticothérapie au long cours n'est pas une contre-indication à l'emploi de la Mifépristone. Il faut simplement, chez ces patientes traitées par des corticoïdes, augmenter les doses de traitement.
  
  
• Contre-indications du Misoprostol
  En principe, il n'y a pas de contre-indications à ce produit. Mais, étant donné les accidents cardiaques survenus avec le Sulprostone chez des femmes fumeuses de plus de 35 ans, en précaution d'emploi il est indiqué : "les femmes ayant des antécédents cardio-vasculaires et les fumeuses de plus de 35 ans". Chez une femme non fumeuse, le Misoprostol peut être utilisé sans limite d'âge.
  
  
• Contre-indications gynécologiques
  Grossesse de plus de 49 jours d'aménorrhée, suspicion de grossesse extra-utérine (il vaut mieux dans ce cas attendre d'être sûr de la localisation de l'œuf pour pratiquer l'avortement), fibromes volumineux entraînant des métrorragies, stérilets intra-utérins restés en place.
  Donc, peu de contre-indications médicales chez les femmes jeunes et généralement bien portantes.
  Il ne faut pas par contre sous estimer les contre-indications psychologiques.

Les modifications portant sur le déroulement de l'avortement par Mifépristone sont peu nombreuses

• La 2ème visite = J1 prise de la Mifépristone.
  Modification importante : la Mifépristone peut être administrée par le médecin ou par une infirmière sur délégation médicale.
• La 3ème visite = J3 prise de l'analogue de prostaglandine, Misoprostol 400 ug (deux comprimés). La surveillance au centre n'est plus de 4 heures mais de 3 heures.
• La 4ème visite = Visite de contrôle. Celle-ci est reportée de J8 à J10 / J15.
  La visite de contrôle est indispensable pour contrôler le résultat de la méthode et déceler d'éventuelles complications : rétention, infection (extrêmement rare) ; mais trop précoce, la persistance de métrorragies qui sont normalement faibles à ce stade, pourraient entraîner des curetages inutiles.

II - Une variante de la méthode classique est très largement utilisée en France

Elle consiste à donner une seconde dose de 400 ug de Misoprostol si la patiente n'a pas expulsé dans les 3 heures après la première prise de Misoprostol.

• Une augmentation du taux de succès : 98,6% au lieu de 95,4% avec une seule dose de 400 ug de Misoprostol, avec une diminution importante des grossesses évolutives : 0,2% au lieu de 1,5% pour les patientes ayant reçu la dose unique de 400 ug de Misoprostol.
• Une accélération de l'expulsion : au total 76,6% avaient expulsé au centre 4 heures après la première prise de Misoprostol au lieu de 61,0% avec une seule dose de Misoprostol.

Utilisée au centre d'IVG de Roubaix, elle donne aussi d'excellents résultats (8). Sur 773 patientes le taux de succès est de 97,6% avec un taux de grossesses évolutives de 0,4%. La prise d'une deuxième dose de Misoprostol est bien tolérée et n'entraîne pas de douleurs pelviennes importantes.
Cette variante, Mifépristone 600 mg + Misoprostol 400 + 400 ug mérite d'être de plus en plus utilisée car elle augmente l'efficacité de la méthode et la rapidité de l'expulsion.

III - Deux protocoles ont été essayés mais ont été abandonnés

L'avortement en ambulatoire par Mifépristone + Misoprostol jusqu'à 63 jours d'aménorrhée
Un essai a été fait pour essayer de porter le délai d'utilisation de la méthode jusqu'à 63 jours d'aménorrhée. Il a montré qu'entre 50 et 63 jours d'aménorrhée, son taux d'efficacité diminue, il passe de 95,4% pour 49 jours d'aménorrhée à 86,8% pour 63 jours, et que le pourcentage de curetages hémostatiques augmente de 0,3% à 2,5%.
Devant cette détérioration des résultats l'autorisation d'utiliser la méthode au delà de 49 jours d'aménorrhée n'a pas été demandée.
Il est donc extrêmement important, pour garder à la méthode son efficacité, son caractère ambulatoire et sa sûreté, de ne pas l'utiliser au-delà de 49 jours d'aménorrhée.

L'administration du Misoprostol dans un centre agréé
Un essai récent mené à l'hôpital Broussais, au centre d'orthogénie (10), montre que la voie vaginale jusqu'à 49 J.A. n'augmente pas la rapidité d'expulsion : voie vaginale 71%, voie orale 68% et qu'elle ne diminue pas les effets secondaires les plus fréquents : douleurs pelviennes (calmants : voies vaginale 4,1%, voie orale 3,1%) et troubles digestifs (voies vaginale 47,0%, voie orale 41,2%).
En outre, la voie vaginale est peu appréciée des patientes qui préfèrent la voie orale. Il en est de même des équipes médicales qui trouvent la voie orale plus facile et plus sûre sur le plan de l'administration.
Il semble donc préférable de garder la voie orale d'administration du Misoprostol sauf chez les patientes ayant des problèmes digestifs importants.

IV - Un protocole d'avenir

• Un critère médical, la peur d'un accident nécessitant un geste médical d'urgence : 350.00 patientes depuis 7 ans ont reçu le protocole Mifépristone + Misoprostol pour un avortement de moins de 49 J.A., sans qu'aucun accident ou incident majeur nécessitant un geste d'urgence n'ait été signalé, contrairement à ce qui était survenu après 60.000 avortements par Mifépristone + Sulprostone. D'ailleurs le Misoprostol est utilisé dans de nombreux pays à des doses journalières beaucoup plus importantes, répétées parfois sur six semaines, soit pour déclencher des avortements clandestins, soit pour protéger de l'ulcère gastrique en cas de prises d'anti-inflammatoires, sans qu'aucun accident pour les patientes n'ait été rapporté.
  
  
• Un critère de contrôle de la prise du médicament : L'expérience française montre que les femmes qui ont choisi librement ce type d'avortement, après avoir reçu des explications détaillées, reviennent dans leur quasi-totalité prendre le Misoprostol. Pourquoi omettraient-elles de le faire à leur domicile ?
  D'ailleurs les essais dans les IVG par Méthotrexate + Misoprostol, toujours réalisés en ambulatoire, prouvent qu'il est tout à fait possible d'administrer le Misoprostol à domicile sans problème.
  
  
• Un critère de soutien psychologique :
  Il faut remarquer tout d'abord que lors de l'utilisation de la Mifépristone seule pendant quatre ans dans les IVG (1983-1987), les patientes ont expulsé hors de l'hôpital sans qu'aucun problème psychologique majeur n'ait été rapporté.
  En outre, avec la méthode actuelle environ 40% des femmes expulsent en dehors de l'hôpital (4% à 5% après la prise de Mifépristone et avant celle du Misoprostol, 35% en dehors des 4 heures d'hospitalisation après la prise de Misoprostol). Or, il n'y a jamais eu de problème majeur avec ces femmes. Aucune n'a été reçue en urgence pour un soutien psychologique.
  Il semble donc logique d'offrir aux patientes, lors de leur première consultation, le choix de la prise de Misoprostol chez elles, au lieu de la prise en hospitalisation de jour, en soulignant que si elles changent d'avis, elles peuvent toujours revenir au centre.
  D'ailleurs, de nombreux essais sont faits par le Population Councel dans ce sens avec jusqu'ici un succès certain.
  Il semble que si le protocole obligeant les patientes à rester sous contrôle médical a été justifié au début de la mise en place de l'IVG médicamenteuse, il ne l'est plus médicalement actuellement.

Pour conclure

La réalisation des IVG chirurgicales en utilisant le Mifépristone comme dilatateur du col est un progrès important. Elle est plus sûre et moins douloureuse.

La réalisation d'IVG par Mifépristone + Misoprostol est sûre et efficace à condition que les rares contre-indications existantes et le délai de 49 J.A. soient strictement respectés. L'adjonction d'une deuxième dose de 400 ug de Misoprostol si la patiente n'a pas expulsé 3 heures après la première prise augmente le taux de succès.

Les contraintes administratives qui entourent la réalisation des IVG par Mifépristone + Misoprostol sont en voie d'assouplissement.

Dr AUBENY Elisabeth
CIVG BROUSSAIS