Les nouvelles techniques de prédilatation médicamenteuse
Au cours des IVG par aspiration, la dilatation du col restait parfois
difficile, voire douloureuse malgrè l'anesthésie locale.
L'expérience de plus de dix années des techniques médicamenteuses
d'avortement a permis de mettre au point deux méthodes de dilatation
avant l'IVG par aspiration qui facilitent l'intervention tant pour la
patiente que pour l'opérateur.
Les techniques anciennes proposaient la pose de laminaires, efficace mais
qui devrait être abandonnée car elle provoque des douleurs
et comporte des risques infectieux.
Nous utilisons maintenant en préparation du col avant aspiration
endo-utérine deux méthodes médicamenteuses.
- Soit la mifépristone (Mifégyne*). L"AMM a été
obtenue en novembre 1998 ; la délivrance est soumise aux conditions
habituelles de prescription de la Mifégyne.
- Soit le misoprostol (Cytotec*) délivré sur simple ordonnance.
1 - La mifépristone est une antiprogestérone à
propriétés abortives. Ce norstéroîde possède
une forte action anti-progestative qui entraine chez la femme enceinte
une dilatation et un ramollissement du col.
La Mifégyne est présentée en boites de 3 comprimés
à 200 mg - liste 1.
Un seul comprimé à 200 mg suffit à obtenir une bonne
dilatation ; celui-ci est administré 36 à 48 heures avant
l'intervention.
On peut observer durant cet intervalle des métrorragies le plus
souvent modérées, rarement des douleurs pelviennes.
La dilatation souhaitée est obtenue dans 55% des cas, et la dilatation
complémentaire facilitée (seulement 3% de résistance
cèdant à la technique habituelle.)
2- Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1. Commercialisé
en 1987 pour la pathologie ulcéreuse, il provoque aussi des contractions
utérines ; il a remplacé dans l'avortement médicamenteux
les analogues de la prostaglandine E2 car ne comporte pas d'effets cardiovascculaires.
Le Cytotec est présenté en comprimé à 200
mg en boite de 60 comprimés - liste 1.
Administré per os avant aspiration endo utérine, il provoque
une prédilatation du col.
Deux protocoles ont fait leurs preuves :
- Soit 200 mg la veille au soir de l'intervention et 400 mg 2 à
4 heures avant l'intervention.
- Soit 400mg 2 à 4 heures avant l'intervention.
La voie vaginale peut être utilisée en cas de nausées
ou vomissements.
Il se produit peu d'effets secondaires : quelques douleurs pelviennes
et quelques métrorragies toutes modérées.
Le coût de la technique est minime et la prescription simple, mais
elle se fait hors AMM.
La dilatation souhaitée est obtenue d'emblée dans plus d'un
tiers des cas. Lorsque un complément de dilatation est nécessaire,
il est le plus souvent facile, environ 7% de dilatations nécessitent
la technique habituelle.
La mifépristone possède des propriétés dilatatrice
supérieures au misoprostol, mais
- Son coût est supérieur,
- La délivrance est réglementée et la femme doit
venir prendre son comprimé à l'hopital
- Dans l'intervalle des 48 heures peuvent intervenir des métrorragies
rarement abondantes, il faut en prévenir la patiente ; à
la dose de 200mg, il n'y a jamais eu nécessité d'un geste
à visée hémostatique en urgence. On préfèrera
la mifépristone chez les nullipares et au delà de 12 semaines
d'aménorrhée, et dans tous les cas ou la dilatation risque
d'être délicate : hypoplasie cervicale, antécédents
de conisation, forte rétroversion utérine.
La préparation du col avant une IVG par aspiration permet, en
améliorant le confort de la patiente de diminuer considérablement
le recours à l'anesthésie générale.
Une large utilisation devrait diminuer considérablement les complications
mécaniques de la dilatation du col par méthode instrumentale.
Docteur Annie BUREAU
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