LA PRÉMÉDICATION DANS L'IVG INSTRUMENTALE
EXPÉRIENCE DU CENTRE D'ORTHOGÉNIE DE TOURS

I - INTRODUCTION

La prise en charge de la douleur lors de la réalisation de l'IVG instrumentale a toujours été une préoccupation au Centre d'Orthogénie de Tours, compte tenu que dès son ouverture l'anesthésie générale n'a pu être pratiquée que sur indication purement médicale.

Elle n'est pratiquée actuellement que dans 1,5 % des IVG instrumentales et ainsi 98,5 % des IVG instrumentales sont réalisées sous prémédication et anesthésie locale.

L'équipe du Centre a donc toujours recherché des techniques et des médications permettant d'améliorer la prise en charge de la douleur lors de la réalisation de l'IVG.

De nombreux protocoles ont été essayés comme : l'administration du protoxyde d'azote, l'acupuncture, l'auriculothérapie (en double aveugle contre placebo), les dérivés morphiniques (Dolosal*, Nubain*), une benzodiazepine puissante (Hypnovel* en sublingual)...
Mais soit ils n'ont pas vraiment convaincu l'équipe de leur efficacité, soit ils ont été abandonnés en raison de leurs effets secondaires.

Nous avions donc retenu jusqu'en 1998 le protocole classique utilisé empiriquement : Valium* (Diazepam) (30 gouttes) + Genatropine (oxyde d'atropine) (20 gouttes) 1 heure avant l'intervention, associé lors de la réalisation de l'IVG, à un essai d'anesthésie verbale, une ambiance musicale ou une anesthésie locale. A partir de 1997, nous avons associé un dilatateur cervical : Cytotec* (Misoprostol), la veille et le matin de l'intervention, pour faciliter la dilatation et raccourcir le temps de l'intervention.

Cependant, nous étions toujours impuissants devant l'importante douleur ressentie par les patientes lors de l'évacuation et la rétraction utérine.

1. Il est prouvé scientifiquement que l'anxiété a un effet facilitateur sur la perception de la douleur, d'où l'intérêt d'obtention d'un taux sanguin efficace d'anxiolyse lors de l'IVG.
2. La sensation tactile diminue la sensation profonde, surtout si elle est faite dans le même segment corporel, d'où l'intérêt éventuel d'un massage léger du ventre (fait d'ailleurs souvent empiriquement) lors de l'aspiration utérine.
   
3. Les recommandations récentes de l'OMS (2) préconisent avec l'anesthésie locale l'association de sédatifs en pré-IVG et d'analgésiques puissants lors de l'apparition de crampes utérines.

1. De remplacer le Valium*, anxiolytique paraissant aujourd'hui dépassé, par une association de 2 benzodiazepines, d'élimination rapide, se potentialisant et permettant, avec un sommeil amélioré la veille de l'intervention, d'obtenir un taux sanguin d'anxiolyse efficace lors de l'IVG et ce avec des contre-indications restreintes (insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, myasthénie, syndrome d'apnée du sommeil).
2. D'associer juste avant l'IVG une médication antalgique, utilisée en gynécologie-obstétrique, permettant un taux sanguin efficace lors de l'intervention. En raison du jeun des patientes et du meilleur taux sanguin obtenu, la voie rectale a été préférée à la voie orale. Deux médicaments ayant été retenus, nous avons essayé par une étude comparative d'en déterminer la meilleure efficacité. Ces modifications de protocole nous ayant semblé probantes, il nous a semblé important de les publier.

II - PROTOCOLES DE PRÉMÉDICATIONS (pour IVG instrumentale faite sous anesthésie locale (Xylocaïne* (Lidocaine) à 1 % : 10 à 22 cc) intra ou paracervicale).

• La veille au coucher :
  • 1 comprimé de Xanax* 0,25 (T.max : 0,2 à 2 h. 1/2 vie : (0 à 20 h)) (Alprazolam)
    
  • + 1 comprimé de Stilnox* (T max : 0,5 à 3 h. 1/2 vie : 2,5) (Zolpiden)
    
  • + 1 comprimé de Cytotec*
    
    
• Le matin :
  • au domicile 3 heures avant l'intervention : 1 à 2 comprimés de Cytotec* (selon l'importance des saignements). dans le service 1 heure avant l'intervention : Génatropine* : 20 gouttes + eau et 1 comprimé de Xanax* 0,50 en sublingual. Juste avant l'intervention :

2 séries

• Série 1
  • 98 patientes
    1 suppositoire de Profenid*
    (Ketoprofene)
    (CI : intolérance à l'aspirine...)
    (anti-inflammatoire non stéroidien)
• Série 2
  • 103 patientes
    2 suppositoires de Lamaline*
    (paracétamol + belladone + opium + caféine)
    (Antalgique pur)

III - LES OUTILS D'ÉVALUATION

1. L'échelle visuelle analogique (EVA) : elle se présente sous la forme d'une réglette graduée de 10 cm, orientée de gauche à droite, avec à ses deux extrémités un repère qualitatif : 0 = douleur nulle et 10 = douleur maximale imaginable. En fonction de l'intensité de la douleur, le patient déplace le curseur pour essayer de la quantifier.
2. L'échelle verbale simple (EVS) : la patiente qualifie sa douleur : absente, faible, modérée, intense.
   L'évaluation a été faite par le personnel infirmier avant l'intervention, à la fin de l'intervention et avant la sortie de la patiente (2 - 3 heures après).

IV - LES RÉSULTATS

• a) Avec l'EVA
  • Dans les 2 séries les évaluations sont identiques avant et après l'intervention : 80 % des patientes n'ont pas de douleur, 20 % une douleur entre 0 et 2.
  • Juste à la fin de l'intervention, les évaluations montrent une différence en faveur de l'action antalgique du Profenid* :
    
    • ans la série Profenid*, la cotation moyenne est 5
      
    • Dans la série Lamaline*, la cotation moyenne est 6.

• b) Avec l'ES
  • Dans les 2 séries les évaluations sont identiques avant et après l'intervention : 15 % n'ont pas de douleur, 80 % une douleur faible, 5 % une douleur modérée.
  • Juste à la fin de l'intervention, les évaluations montrent une différence en faveur de l'action antalgique du Profenid* :
    • dans les 2 séries : 10 % ont une douleur faible ;
      • dans la série Profenid* : 60 % une douleur modérée
        30 % une douleur intense
      • dans la série Lamaline* : 50 % une douleur modérée
        40 % une douleur intense

c) La synthèse des 2 échelles

Elle montre une concordance entre elles et permet de constater, même si elle n'est pas spectaculaire, une action plus antalgique du Profenid* par rapport à la Lamaline*.

V - CONCLUSION

Nous avons donc retenu le Profenid* (1 suppositoire avant l'intervention) qui semple plus efficace sur la douleur lors de l'IVG que la Lamaline* (sans doute par son action anti- prostaglandine) (tout en gardant celle-ci en cas de contre indication au Profenid*). Ceci étant, on peut remarquer que, malgré tout, il existe une très importante douleur lors de l'IVG instrumentale et qu'un progrès urgent reste à faire.

Cela demanderait une étude à grande échelle avec :

1. Analyse de différents paramètres :
   
   1. patientes nullipares ou multipares, âge...
      
   2. dilatateurs du col : Mifepristone ou Misoprostol
      
   3. anesthésie intra ou paracervicale...
2. Essai de nouveaux médicaments (comme par exemple une association d'anesthésiques : tétracaine + cocaine, utilisés aux USA).
3. Utilisation " d'outils d'évaluation " permettant une appréciation plus objective d'efficacité.

Mais, comme nous l'avons souligné, la prise en charge de la douleur lors de l'IVG, bien qu'améliorable, est insuffisamment étudiée actuellement ...

BIBLIOGRAPHIE :

1. ALBE-FESSARD (D) : " La douleur. Ses mécanismes et les bases de ses traitements ". Paris. Masson. 1996.
2. OMS : "Complications des avortements ". Genève. OMS. 1997.
   

Docteur J.F. CIAVALDINI