LES TECHNIQUES MÉDICAMENTEUSES D'AVORTEMENT DU PREMIER TRIMESTRE (IVG)

Depuis toujours, les femmes demandent "les comprimés qui font revenir leurs règles" et voudraient éviter l'avortement chirurgical lorsque survient une grossesse non désirée. Une association médicamenteuse souhaitée par elles depuis si longtemps est à leur disposition maintenant.
Les prostaglandines, utilisées en obstétrique étaient considérées comme dangereuses, difficiles à tolérer, et les techniques d'utilisation incompatibles en France avec les conditions ambulatoires de l'avortement du premier trimestre
L'apparition d'une antiprogestérone permit d'élaborer une méthode efficace et utilisable en pratique courante. ; c'est l'association analogue de la prostaglandine et anti progestérone que nous allons décrire.

Les analogues des prostaglandines

Dans les avortements du premier trimestre et les interruptions thérapeutiques (ITG) on utilise en pratique les analogues des prostaglandines, non dégradables par la 17 hydroxydéshydrogénase possédant une plus grande sélectivité d'action sur l'utérus et un minimum d'effets secondaires d'où plus d'efficacité et de sécurité.

• Le 16-16-diméthyl-trans d2-PGE1(géméprost) utilisé par voie vaginale, se présente en ovules dosés à 1mg, (Cervagème*).
  
• le 15-déoxy-16-hydroxy-16-méthyl-GE1 (misoprostol) commercialisé en France depuis 1987 (Cytotec*), proposé dans le traitement des ulcères gastroduodénaux. Il est présenté en comprimés à 200 microgrammes.
  (Aucun effet cardio-circulatoire notable n'est signalé dans les traitements continus durant un mois.) Il est utilisé associé à la mifépristone.

Action des analogues des prostaglandines sur l'utérus

• Les prostaglandines ont une activité sur le myomètre , certaines sont capables d'induire des contractions myométriales;
  
• les prostaglandines ont un effet de maturation et de dilatation du col.

Les anti progestérones

Connue sous le nom de code R.U.486, la mifépristone est un norstéroïde synthétisé par les chimistes du laboratoire Roussel-Uclaf en 1980. elle se comporte comme une anti-progestérone, qui se lie préférentiellement aux récepteurs de la progestérone, rendant celle-ci inactive.
La molécule a aussi une affinité pour les récepteurs des glucocorticoîdes et s'oppose aux effets de la dexamétasone ; c'est un anti-androgène modéré, elle est dépourvue d'activité androgène, minéralocorticoîde et antiminéralo-corticoïde, oestrogène, et anti-oestrogène.
L'idée du Pr Beaulieu fut d'utiliser la mifépristone dans les interruptions précoces de grossesses, la progestérone étant indispensable à son maintien.

• dans l'endomètre de l'utérus gravide, la mifépristone agit sur le site de nidation du blastocyte, provocant le détachement du produit de conception et une augmentation des prostaglandines.
  
• dans le muscle utérin, le blocage de l'action de la progestérone se traduit par une augmentation du tonus de base et une sensibilisation du myomètre à l'action des prostaglandines.

• la baisse des HCG aboutit à une lutéolyse secondaire et à une diminution du taux de progestérone. L'ouverture et le ramolissement du col de l'utérus peuvent être dus au pouvoir antiprogestatif de la mifépristone , agissant directement et aussi par le biais de l'augmentation des PG.

Utilisation dans les avortements du premier trimestre

• Les contre-indications des prostaglandines
  • Allergie connue aux prostaglandines
    
  • Asthme Contre-indications cardiovasculaires ....
    
  • Convulsions.
    
  • Ces contre-indications concernent le géméprost
    
• Il n'y a pas de contre-indications au misoprostol.
  Mais du fait de la survenue des complications cardio-vasculaires par sulprostone et géméprost, la commission d'AMM a maintenu par prudence le refus aux femmes de plus de 35 ans ou qui ont des antécédents cardio-vasculaire
  L'asthme n'est plus une contre-indication.
• Les contre-indications à la mifépristone
  
  • Contre-indications absolues : insuffisance surrénale, asthme sévère non équilibré par le traitement, allergie connue à la mifépristone.
    
  • Contre-indications relatives, donnant lieu à une "mise en garde" : insuffisance rénale ou hépatique, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité.
    
  • Certaines situations nécessitent des "précautions d'emploi" : il faut ajuster le traitement en cas de corticothérapie au long cours, et éviter l'aspirine.
• Les contre-indications gynécologiques à la méthode :
  suspicion de grossesse extra-utérine, volumineux fibrome utérin, DIU resté en place.
  
• Les contre indications psychologiques : femmes voulant une méthode rapide et ne désirant pas être impliquées dans le déroulement de leur avortement.
  Les contre-indications d'ordre médical sont peu nombreuses chez ces femmes jeunes et en bonne santé ; les plus fréquentes sont d'ordre psychologique.

UTILISATION CLINIQUE DES MÉDICAMENTS ABORTIFS DANS LES IVG DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

Avortement par mifépristone (Mifégyne) et misoprostol(Cytotec).

Actuellement trois visites sont nécessaires au centre d'IVG. La législation française exigeant un délai de réflexion de 8 jours la première demande peut être faite dans un cabinet médical.

• La première visite correspond à la demande d'IVG et le choix de la méthode.
  On détermine l'âge de la grossesse qui ne doit pas dépasser 49 jours d'aménorrhée : ceci par la date des dernières règles, l'examen clinique, et on prescrit un dosage quantitatif des HCG plasmatique et un groupe sanguin. En cas de suspicion de GEU ou autre pathologie une échographie est prescrite ou pratiquée.
  On vérifiera l'absence de contre-indication à la méthode médicamenteuse.
  Un bilan de coagulation n'est pas nécessaire ; en effet un trouble de la coagulation pouvant entraîner des complications est généralement connu à l'âge adulte . un trouble asymptomatique n'a aucune conséquence durant l'avortement.
  On doit s'assurer d'une bonne information de la femme sur la méthode et répondre à ses questions qui portent souvent plus sur le déroulement de l'avortement que sur les aspects médicaux.
  L'entretien social est programmé.
• La deuxième visite
  Elle a lieu au centre d'IVG 8 jours après, on s'y assure du respect des dispositions légales, et on contrôle les examens demandés. Aucun examen clinique n'est nécessaire en l'absence de difficultés ; La patiente prend 600 mg (3 comprimés) de mifépristone et quitte l'hopital.
  La femme doit être informée de la possibilité de saignements dans les 48 heures et doit pouvoir prendre conseil au téléphone auprès d'un professionnel bien informé sur la méthode en cas d'inquiétude .
• La troisième visite correspond à la prise de misoprostol.
  L'hospitalisation prévue peut être de 4 heures ; la patiente prend 400 microgrammes de misoprostol (2 comprimés) et doit être installée confortablement avec possibilité de se déplacer et accès facile aux toilettes.
  La présence attentive et discrète de l'équipe médicale permet l'administration d'antalgiques si nécessaire et surtout de rassurer les femmes anxieuses craignant le plus souvent que "cela ne marche pas".
  Aussitôt après l'expulsion ou 4 heures après la prise de misoprostol, la patiente peut partir ; elle aura reçu une injection de gammagobulines anti D si elle est Rh _
  En l'absence d'expulsion au centre, on prescrit une échographie pelvienne 10 jours après ou un dosage de HCG ; la femme repart avec une contraception et un rendez-vous de contrôle 15 jours après.
• La 4ème visite
  Elle a lieu 10 à 15 jours plus tard
  • Si la patiente a expulsé à l'hôpital , un examen clinique est suffisant et on s'assure que la patiente a bien adopté une contraception.
    
  • Si la patiente n'a pas expulsé à l'hopital; on pratique une échographie pour s'assurer de la vacuité utérine. .L'échographie est aussi nécessaire pour diagnostiquer une rétention en cas de métrorragies abondantes ou de fièvre.

On peut aussi utiliser les dosages de HCG plasmatiques.
Le dosage de HCG, simple et peu coûteux permet dans 98% des cas de confirmer l'arrêt de la grossesse : à J10 le dosage doit être inférieur à 0,3 de celui de J1.-

Si le traitement a été un échec : la grossesse évoluant, une aspiration doit être effectuée dans les jours suivants; une grossesse arrêtée non expulsée peut être aspirée immédiatement ou après la date des règles, si l'expulsion spontanée n'est pas survenue à ce moment.

1. 2ème prise de misoprostol.
   L'expérience clinique montre que peu d'expulsions ont lieu après 24 heures.
   L'efficacité et la rapidité d'action de la méthode peut être améliorée par l'administration d'une 2ème dose de 400 microgrammes de misoprostol 3 heures après la 1ère prise de misoprostol.
   Il n'y a pas d'avantages significatifs à l'administration par voie vaginale dans le protocole 49 jours et misoprostol..
   L'étude de l'élimination du misoprostol montre que le délai pour la 2ème prise peut être ramené à 2h.
2. Utilisation du Géméprost
   Le géméprost, PGE1 distribué en ovules à 1mg est difficile à stocker car instable à température normale et coûteux . Il est utilisé de préférence dans les avortements du 1er trimestre au delà de 49 jours d'aménorrhée .

Les résultats

Le succès est défini comme étant : interruption de la grossesse avec expulsion complète, sans nécessité d'un geste chirurgical complémentaire.
L'échec est : la nécessité d'un geste chirurgical.

Le taux de succès est de 95,4%

• Grossesse évolutive : 1,5%
  
• Arrêt de grossesse, défaut d'expulsion : 2,8%
  
• Geste endo-utérin à visée hémostatique : 0,3%

1. Les effets secondaires :
   
   1. douleurs pelviennes d'intensité moyenne comparable à une dysménorrhée ; le traitement ne nécessite jamais de morphiniques.
      
   2. Les troubles digestifs fréquents mais peu intenses, nécessitent rarement un traitement : vomissements, diarrhée.
      
2. Les complications:
   
   1. Les complications par lésion instrumentale ou liées à l'anesthésie n'existent pas dans la méthode médicamenteuse.
      
   2. Les hémorragies externes nécessitant un curettage : 0,3%.
      
   3. Les rétentions placentaires partielles : 2,8%
      
   4. Les complications infectieuses : aucun cas rapporté

AVANTAGES DES MÉTHODES MÉDICAMENTEUSES D'AVORTEMENT DU PREMIER TRIMESTRE

• L'efficacité des méthodes médicamenteuses est équivalente aux aspirations précoces, avant 49 jours d'aménorrhées
  
• Les complications mécaniques de l'aspiration sont totalement supprimées.
  
• Les hémorragies sont exceptionnelles
  
• Les complications infectieuses supprimées
  
• Les rétentions de débris le plus souvent résolues par médicaments dans un délai d' une semaine.
  
• Les curettages secondaires exceptionnels

• La décision doit être rapide
  
• Certaines femmes se sentent seules
  
• Il existe des contre-indications psychologiques : femmes en difficultés, peur de la douleur.

LA REGLEMENTATION

Les méthodes médicamenteuses ne peuvent être utilisées que dans les établissements hospitaliers publics ou privés agréés habilités à faire des interruptions de grossesse et sur des femmes ayant satisfait aux conditions légales de l'IVG (loi n° 75-17 du 17 janvier 1975, loi n° 79-1204 du 31 décembre 1979 relative à l'interruption volontaire de grossesse).

• En France novembre 1988, un arrêt ministériel inscrit la mifépristone (RU 486) à la section II du tableau A des substances vénéneuses.
  
• Le 28 décembre 1988 parait l'arrêté "relatif à la détention, la distribution, la dispensation et l'administration de la spécialité Mifégyne 200 mg,comprimés ".

1. L'établissement pharmaceutique acheteur est soumis à contrôle .
   
2. Pour le médecin prescripteur, c'est le responsable du service qui signe un deuxième feuillet d'un carnet à souche.
   Le service effectuant les IVG ne peut détenir dans une armoire fermée à clef que la provision de la semaine.
   
3. Seuls les médecins habilités à pratiquer les IVG et les infirmières peuvent administrer le médicament à la femme, et dans le service hospitalier.

• L'arrêté du 20 février 1990 modifie le prix des soins et de l'hospitalisation afférente à l'IVG ; l'avortement médicamenteux, la surveillance clinique et biologique sont soumis à forfait à peu près équivalent à l'hospitalisation pour IVG sous anesthésie générale.
  
• Une circulaire de la direction des hôpitaux en juillet 1990 fixe la facturation et la prise en charge du traitement des échecs de la méthode médicamenteuse.

Prix actuel : 1311,46F ; Ticket Modérateur : 262,29F
Laboratoire Exelgyn : 6 rue Christophe Colomb, 75 008-Paris

AVANTAGES DES MÉTHODES MÉDICAMENTEUSES D' AVORTEMENT DU PREMIER TRIMESTRE

Les avantages des méthodes médicamenteuses ne sont pas apparues rapidement aux praticiens qui possédaient déjà des techniques chirurgicales ambulatoires et sûres avec l'aspiration utérine sous anesthésie locale ou générale ; il existe d'ailleurs encore des résistances solides dans les services de chirurgie où le déroulement de cette fausse couche provoquée s'intègre mal à une pratique où rapidité et contrôle des techniques priment sur les aspects relationnels de l'avortement volontaire.
En revanche, les femmes, informées par une médiatisation d'une rapidité exceptionnelle, concernant une découverte pharmacologique, ont saisi immédiatement l'intérêt de cette nouvelle méthode ; d'ailleurs le caractère privé et simple en a été surestimé par une information un peu réductrice laissant trop la place au sensationnel En fait, il s'agit toujours d'un avortement avec son environnement médico-légal, le contrôle des médecins et des institutions sur la femme tel que le définit la loi du 31 décembre 1979. Mais les patientes apprécient outre la possibilité d'une pratique très précoce, l'absence de geste chirurgical et la réduction des examens cliniques , la méthode leur semblant se rapprocher de la physiologie.

L'implication personnelle de la femme et l'absence du médecin au moment de la fausse-couche au profit du personnel infirmier peuvent être perçus comme un avantage.

• 1 - Les résultats
  
  • L'efficacité des méthodes médicamenteuse est équivalente aux aspirations précoces faites avant 49 jours d'aménorrhées.
    
  • Les complications mécaniques de l'aspiration sont totalement supprimées.
    
  • Les hémorragies sont exceptionnelles si on respecte le délais de 49 jours d'aménorrhée et les pertes de sang réparties sur 9 à 10 jours sont inférieures à celles d'une aspiration (Cf étude anglaise)
    
  • Les rétentions de débris le plus souvent résolus par médicaments dans un délai d' une semaine (méthergin, antibiotiques)
    
  • Les complications infectieuses (endométrite) Les curettages pour hémorragie externe sont de l'ordre de 3%.
• 2 - Désavantages :
  
  • Décision trop rapide : certaines femmes auraient besoin de réfléchir, la limite à 49 jours d'aménorrhée peut précipiter leur décision.
    
  • Certaines femmes se sentent seules (rôle de l'entourage affectif et de l'attitude rassurante du personnel au cours d'une IVG chirurgicale dans certaines structures).
    
  • Contre-indications psychologiques : plus la femme est en difficultés plus elle préfère se faire prendre en charge par le personnel médical (avortement sous AG.).
• Perspectives :
  
  • Fin du statut spécial par abrogation de l'arrêté du 10 septembre 1992
    
  • Prise des comprimés au cabinet du médecin
    
  • Prise du misoprostol à domicile et suppression de l'hospitalisation.
    

Dr Annie Bureau
Centre d'orthogénie Hopital Broussais.