PROJET DE PRISE EN CHARGE DES DEMANDES D'IVG AU-DELA DE 12 SEMAINES D'AMENORRHEE

CENTRE D'IVG ET DE CONTRACEPTION DE L'HOPITAL LOUIS-MOURIER - 92 - COLOMBES

1. REFLEXIONS

Législation

La loi Veil de 1975 autorise l'IVG jusqu'à la dixième semaine de grossesse, soit 12 semaines d'aménorrhée (SA). Cette limite n'a pas été déterminée par rapport au risque médical mais, dans le contexte de l'époque, pour obtenir un consensus le plus large possible.

De ce fait, la législation française présente le délai pour pratiquer l'IVG le plus court d'Europe. La plupart des pays européens ont choisi le délai de 14 SA, et au-delà pour la Hollande et la Grande-Bretagne.

Eléments statistiques

Parmi les femmes qui demandent une IVG au-delà de 12 SA, 5.000 se rendent à l'étranger chaque année pour obtenir cette IVG.

60 % des demandes d'IVG au-delà de 12 SA sont comprises entre 13 et 14 SA.

Le pourcentage de femmes mineures françaises qui obtiennent une IVG en Hollande est supérieur au pourcentage des femmes mineures en France.

Raisons connues des demandes d'IVG au-delà de 12 SA

• de femmes mal informées dont le diagnostic de grossesse a été tardif,
• de femmes mineures ayant occulté la grossesse,
• de femmes présentant des irrégularités du cycle ou des saignements pendant la grossesse,
• de femmes ayant subi un viol et qui n'ont pas pu en parler,
• de femmes démunies ayant difficilement accès au système sanitaire,
• de femmes qui n'ont pas été prises en charge par les services médicaux en temps nécessaire.

Risque médical de l'IVG en fonction du terme

Selon les statistiques des médecins hollandais effectuant des IVG jusqu'à plus de 20 SA, le risque de complication est stable jusqu'à 14 SA, puis augmente.

Risque sanitaire lié à l'illégalité

Les femmes qui se rendent à l'étranger pour obtenir leur IVG sont hors la loi et se vivent comme telles :

- elles ne pratiquent pas, de retour en France, les examens nécessaires à la suite de l'IVG, et si une complication survient, elles hésiteront à consulter un médecin de peur de devoir lui expliquer la réalité de leur problème,

- les conseils en matière de contraception et le suivi contraceptif ne sont pas satisfaisants,

- la prise en charge des problèmes psychologiques ne sera pas faite, la détresse qui motive la demande d'IVG sera majorée par le sentiment de rejet lié à l'illégalité.

Risque d'augmentation des demandes d'IVG après 12 SA

Les statistiques médicales concernant l'IVG dans les pays d'Europe dont le délai est supérieur à la France montrent que le nombre d'IVG tardives y est inférieur au taux français.

2. PROJET DE PRISE EN CHARGE EXPERIMENTAL DES IVG ENTRE 12 ET 14 SA A L'HOPITAL LOUIS-MOURIER (COLOMBES)

Les chiffres

En 1998, le centre IVG de Colombes a reçu 38 demandes de femmes pour IVG au-delà de 12 SA ; 15 concernaient des grossesses de plus de 14 SA, 23 des grossesses entre 12 et 14 SA (soit 60% des demandes d'IVG tardives). Par ailleurs, nous avons effectué 944 IVG à moins de 12 SA.

Si nous avions effectué nous-mêmes ces IVG de grossesses entre 12 et 14 SA, cela aurait représenté 38% de notre activité, et nous aurions pu répondre à la demande d'IVG tardives de plus d'une femme sur deux.

Le fonctionnement

La structure expérimentale est constituée par le centre IVG de l'hôpital Louis MOURIER ouvert en 1975, actuellement distinct administrativement de la maternité, mais cependant contiguë, et bénéficiant de tout le plateau technique de l'hôpital (anesthésistes, chirurgiens, gynécologues, etc.)

Notre pratique depuis 20 ans nous a permis de créer un réseau avec les médecins généralistes et les gynécologues, installés en ville ou dans les centres médico-sociaux, de planification, de PMI, à Colombes et dans les villes avoisinantes.

Les femmes seront accueillies dans la plupart des cas lors d'une deuxième demande, la première ayant été effectuée en général auprès de leur médecin traitant. Leur grossesse ne devra pas dépasser 14 SA.

• deux médecins du service dont celui qui pratiquera l'IVG,
• l'infirmière ayant pris en charge la patiente,
• un médecin psychiatre ou une psychologue,
• éventuellement un(e) assistant(e ) social(e).

Au cours de l'entretien et de l'examen médical, avec l'aide de l'échographie, seront évalués l'âge de la grossesse, le risque médical, l'aspect psychologique, la situation socio-économique et le bien-fondé de la demande.

La femme devra signer son accord pour l'interruption de grossesse selon la méthode proposée et le protocole expérimental avec nécessité de suivi.

Le délai de réflexion peut être inférieur à une semaine dans ce contexte, et sera adapté aux besoins psychologiques de la patiente ou du couple. Il sera de 48 heures à 10 jours, en fonction de la datation échographique.

La technique

La technique choisie est celle de l'aspiration sous anesthésie locale, après préparation médicamenteuse (mifégyne ou cytotec) et dilatation mécanique.

• 1) Le bilan préalable comprendra :
  • une carte du groupe sanguin Rhésus de l'hôpital
  • un prélèvement bactériologique avec recherche systématique de chlamydiae
  • une échographie de bonne qualité, qui montrera un diamètre bipariétal inférieur ou égal à 27 mm, et une longueur cranio-caudale inférieure ou égale à 87 mm.
    
    
• 2) La préparation du col sera faite par mifégyne : 1 cp 36 à 48 heures avant, soit par cytotec : 1 cp 8 heures avant + 2 cp 2 heures avant.
  
  
• 3) Une prémédication par atropine : 1 mg par os et lamaline : 1 suppositoire 1 heure avant sera effectuée.
  
  
• 4) L'anesthésie locale sera faite selon notre technique habituelle : mélange extemporané de 10 cc de xylocaïne simple et de 10 cc de xylocaïne adrénalinée, injectée pour moitié de chaque coté du col utérin dans les culs de sac vaginaux pour réaliser un bloc para-cervical, et pour moitié en intra-cervical profond en trois points.
  
  
• 5) La dilatation utilise des bougies Dalsace jusqu'au n° 30 maximum, soit une dilatation de 12 mm maximum, à modérer selon la dilatation échographique.
  
  
• 6) L'aspiration est réalisée grâce aux canules Berkeley n° 9, 10, 11, 12 suivant la datation échographique. Nous effectuons systématiquement un examen macroscopique du produit d'aspiration.
  
  
• 7) La surveillance durera quelques heures où la femme se repose dans le service. L'injection des gammaglobulines anti-D est effectuée immédiatement en cas de groupe sanguin rhésus négatif. L'antibiothérapie sera discutée suivant les résultats des prélèvements bactériologiques, la durée de l'intervention et autres facteurs de risque. Une contraception aura été proposée et sera discutée avec la femme ou le couple. Des antalgiques divers, majeurs et mineurs, seront proposés avec l'aide d'une échelle d'évaluation de la douleur, et prescrits sur ordonnance pour le retour à domicile.

Nous avons choisi cette technique en raison de sa simplicité, notre expérience sur les grossesses de 10 à 12 SA, ainsi que de l'expérience acquise auprès de nos confrères hollandais lors de plusieurs voyages de formation ; leur technique de dilatation mécanique/aspiration permettant de réaliser des IVG au-delà de 12 SA, avec un risque médical faible.

Le temps de l'intervention est plus court que le temps de l'expulsion par méthode médicamenteuse (mifégyne + prostaglandines), et à notre avis moins traumatisant pour la femme. Notre expérience avec les grossesses de 11 et 12 SA montre très peu de difficultés de dilatation, une douleur similaire à celle des règles, et absence de complication.

Le suivi

La femme sera revue 10 à 15 jours après l'intervention, éventuellement avec une échographie, puis 6 mois et 1 an après, entre autres pour sa contraception ; ces deux visites pouvant être effectuées par un médecin du réseau.

Un dossier standardisé aura été établi pour recueillir les éléments suivants : anamnèse, éléments cliniques, psychologiques, paracliniques, thérapeutiques et autres à définir.

Une évaluation pourra être effectuée par l'INSERM U292, hôpital du Kremlin-Bicêtre, Service du Pr A. SPIRA, Docteur Laurence MEYER.

Le coût

Il sera celui d'une IVG ambulatoire par aspiration sous anesthésie locale et hospitalisation de moins de 12 heures.

Colombes, le 15 octobre 1999