PROJET DE PRISE EN CHARGE DES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE AU-DELA DE 12 SEMAINES D'AMENORRHEE
Au Centre Hospitalier Laënnec (CREIL 60100) A PARTIR DE JANVIER 2000

I. Situation en 1999 des demandes d'interruption de grossesse au-delà de 12 semaines d'aménorrhée

En France, en 1999, environ 10 000 femmes (sur 250 000 demandes d'interruption volontaire de grossesse) font une demande d'interruption de grossesse au-delà de 12 semaines.

Ce chiffre semble assez stable depuis 20 ans, après avoir diminué au cours des 5 premières années d'application de la loi autorisant l'avortement volontaire. Cependant, nous ne possédons aucune étude nationale exhaustive sur le sujet. Seuls les chiffres publiés par les services étrangers prenant en charge les patientes adressées par différents services sociaux, médecins ou organismes divers sont assez précisément connus (Angleterre, Hollande et Espagne).

Quelques enquêtes partielles de l'Association Nationale des Centres d'Interruption de Grossesse et de Contraception font état d'un taux de 3 à 5 % de demandes d'avortement volontaire à un terme supérieur à 12 semaines d'aménorrhée. A cette occasion, il a été constaté que les 2/3 de ces demandes se situent entre 12 et 15 semaines, le 1/3 restant (environ 3 000 par an) ne dépassant que très exceptionnellement 20 semaines d'aménorrhée). D'autre part, près de la moitié des avortements dépassant 12 semaines d'aménorrhée sont pris en charge par les unités d'orthogénie française, cette réalité apparaissant dans les registres statistiques publiés annuellement par l'Institut National d'Etudes Démographiques (I.N.E.D.).

Une telle situation étant connue par les organismes de tutelle, ministères compris, il nous a paru désormais nécessaire, répondant aux vœux de Mesdames les Ministres de l'Emploi et de la Solidarité et du Droit des Femmes (Conférence de Presse du 16 juillet 1999) de faire connaître notre expérience de la prise en charge de telles situations et de proposer à l'avenir d'en faire une pratique clairement identifiée.

Enfin, il est vraisemblablement nécessaire de rappeler l'expérience internationale à ce sujet. Elle illustre bien le fait qu'en l'absence de limitation de l'accès à l'avortement volontaire, les demandes tardives tendent, partout et régulièrement, à diminuer (cf. annexe). Toute disponibilité aux situations de détresse facilite grandement leur prise en charge et leur reconnaissance aide à la mise en œuvre de leur prévention.

II. Fréquence

Il semble clair que notre système sanitaire pourrait parfaitement prendre en charge ces demandes qui représentent au plus 2 interruptions de grossesse de plus de 12 semaines d'aménorrhée par semaine et par département. Selon leur population, ces interruptions tardives pourraient être réalisées dans une (voire deux) unités hospitalières départementales sous la responsabilité éventuelle d'un médecin. Il faut d'ailleurs relativiser l'importance de cette activité puisque les interruptions de plus de 15 semaines d'aménorrhée ne dépassent vraisemblablement plus aujourd'hui en France 1 % de la totalité des demandes d'interruption de grossesse.

III. Propositions

• Pour les 13 et 14èmes semaines d'aménorrhée :
  • Après un examen clinique et échographique (précision biométrique nécessaire)
    
  • Prise de 200 mg de Mifépristone
    
  • 36 à 48 h avant l'aspiration pratiquée sous anesthésie locale ou générale.

• Au-delà de 14 semaines d'aménorrhée :
  • La technique serait identique à celle des interruptions médicales de grossesse proposée par de très nombreuses équipes dans le monde :
    
  • Prise de 600 mg de Mifépristone (la posologie pourrait faire l'objet d'une évaluation), renouvelée 24 h plus tard (hospitalisation la veille au soir de l'évacuation utérine).
    
  • Suivie 36 à 48 h après la 1ère prise de Mifépristone, d'une prise de 400 mg de Misoprostol, répétée toutes les 2 à 4 h en fonction de la contractilité utérine et de la tolérance de la femme.
    
  • Sous antalgiques auto-contrôlés (en perfusion lente continue), morphiniques ou non selon le choix des anesthésistes.
    
  • Une telle procédure doit faire l'objet des mêmes conditions de surveillance générale et chirurgicale qu'une interruption médicale de grossesse.
    
  • L'expulsion fœtale est systématiquement suivie d'une révision utérine sous anesthésie générale ou non.
    
  • Association d'une antibioprophylaxie, d'une séro-prévention anti-D et d'une prescription contraceptive.
    
  • Une consultation de surveillance a lieu dans les 8 jours suivants.

• A partir de 18 à 20 semaines d'aménorrhée :
  • Sera discutée une injection fœtale intracardiaque d'un produit fœticide.
    A raison de deux interruptions de grossesse tardives par semaine et par département (pour 600 000 habitants), les moyens nécessaires sont :
    • D'un équivalent d'une vacation médicale hebdomadaire.
      
    • D'un équivalent de 10 % temps plein d'un anesthésiste-réanimateur.
      
    • D'un équivalent de 20 % temps plein d'une infirmière.
  • L'activité pourrait être régionale pour la prise en charge des grossesses supérieures à 15 semaines d'aménorrhée (environ 1 par semaine par million d'habitants).
    
    Cette activité est techniquement plus complexe, justifiant un personnel médical et paramédical spécialisé, ainsi qu'un environnement médico-chirurgical équivalent à celui d'un service de Gynécologie-Obstétrique de niveau II.

   

Paul CESBRON
Creil, le 10 novembre 1999