Peut-on éviter les risques de l'IVG ?

L'interruption volontaire de grossesse, (IVG) est un avortement médicalisé réalisé dans les limite de la loi Veil du 29 janv 1979 jusqu'à 12 semaines d'aménorrhées.

D'après les bulletins statistiques de l'INED, le nombre d'IVG par an en France est stable de 200 000 à 250 000 environ, ces chiffres sont fiables car estimés en tenant compte des facteurs de correction de l'imperfection de l'enregistrement. En revanche l'enregistrement des complications est plus aléatoire, car la case du bulletin statistique n'est souvent pas remplie par l'opérateur et, d'autre part seules les complications immédiates sont enregistrées. Il est donc extrêmement difficile d' obtenir des chiffres sur les complications tardives, car il n'y a pas d'études nationales en France.

Il s'agit d'un acte médical pratiqué sur une patiente à sa demande ; comme lors de toute intervention chirurgicale même simple, les conditions de sécurité et la rigueur technique sont exigées.

Un certain nombre de principes permettent d'éviter les risques de l'IVG sur un plan général.

• Avorter tôt : il est 4 fois plus dangereux d'avorter à 12 semaines qu'à 8 semaines.
  
• Assurer dans de bonnes condition le diagnostic de la grossesse et de son terme. Utiliser à bon escient et dans un souci d'économie légitime l'HCG quantitatif et l'échographie, ne pas méconnaître une grossesse d'évolution anormale : la grossesse extra-utérine reste au centre des préoccupations des médecins ; le diagnostic de môle se fait par l'examen des débris et la surveillance post-opératoire.
  
• Choisir la technique adéquate en fonction du choix éclairé de la femme, et des indications médicales.
  
• Dépister par l'interrogatoire et par un bilan de l'hémostase une éventuelle coagulopathie.
  
• Assurer une prévention de l'immunisation Rhésus lors de l'IVG.
  
• Un accueil teléphoniques, avec un personnel formé et attentif, des rendez-vous proposés dans des délais raisonnables, permettent de rassembler ces conditions optima.

Faut-il faire des "aspirations précoces"? En fait, les méthodes médicamenteuses semblent répondre à la demande des femmes d'avorter tôt en évitant les complications mécaniques de l'IVG.

Selon les différentes étapes opératoires, puis dans le suivi de l'IVG, quels sont les risques que l'on va pouvoir éviter?
Nous allons envisager les risques somatiques , puis nous verrons s'il est possible de prévenir certaines pathologies psychologiques qui font suite à un avortement.

A - RISQUES SOMATIQUES.

1-Mortalité.

Les seules grandes statistiques disponibles nous viennent des USA. Pour une très grande série dans des conditions proches des nôtres la mortalité est de 0,89/100000, ceci avant 13 semaines d'aménorrhée.(12)

• A - Mortalité liée à l'anesthésie:
  30 % des accidents sont liés à la technique de l'anesthésie : 0,15/100000 liés à l'anesthésie locale ; 0,58/1000000 liés à l'anesthésie générale, soit trois fois plus de risques sous anesthésie générale que sous anesthésie locale.(11)
  La prévention d'une partie de ces accidents est certainement possible par une technique rigoureuse
  
  • Pour les accidents de l'anesthésie générale, leur prévention n'a rien de spécifique , imposant les règles de l'anesthésie ambulatoire concernant les locaux l'équipement et le personnel, et la consultation pré-anesthésique.
    
  • Pour les accidents liés à l'anesthésie locale, les morts sont principalement liés au surdosage ; il faut respecter les règles concernant les doses, la profondeur et la rapidité de l'injection. (6-1)
    La dose : toujours utiliser des doses inférieures à 3 mg/kg, soit 20 ml de Xylocaîne à 1%. L'association d'adrénaline par son effet vaso-constricteur local, prolonge la durée d'action de la xylocaîne, réduit la diffusion générale, et l'importance des saignements ; on utilise dans ce cas une solution de xylocaîne adrénalinée à 1/200000 ème ; dans la pratique nous dépassons rarement 10 à 15 ml au cours de l'injection.
    
  • Les accidents allergiques sont exceptionnels.(3)
  
  
• B - Mortalité liée au terme :
  Le taux d'accidents est plus important au delà de 9 semaines et continue à augmenter en fonction du terme. D'ou l'importance de l'information des femmes qui doivent se préoccuper d'avorter tôt.(12)
  
  
• C- Mortalité liée à l'expérience de la communauté médicale.
  L'expérience médicale conditionne la précocité du terme auquel sont pratiquées les interventions et le passage de la technique du curetage à celle de l'aspiration.(12)

2 - Morbidité.

Nous verrons les accidents possibles selon les différentes étapes opératoires.

• A - Complications liées à la dilatation :
  • a) Les lésions cervicales
    • Les déchirures du col liées à la traction peuvent être prévenues par le type de pince utilisée, par une dilatation cervicale douce, par une réduction du diamètre de dilatation nécessaire.
      
    • La béance cervico-isthmique, véritable complication potentielle de la dilatation : la précocité de l'avortement, l'aspiration par opposition au curetage, constituent les facteurs de prévention de cette complication, car ils permettent de réduire les diamètres de dilatation nécessaire à l'obtention de l'évacuation utérine. La règle est de ne pas dépasser 8mm d'une bougie de Hégar pour les grossesses inférieures à 10 semaines d'aménorrhée et 10 mm pour les grossesses de 11 à 12 semaines d' aménorrhée.
      La fréquence des béances est difficile à mettre en évidence dans l'ensemble des diverses publications sur le sujet. L'accroissement du taux d'avortements spontanés après avortement chirurgicaux n'apparaissant que lorsqu'il s'agit de dilatation et curettage(9)
      
      
  • b) Les perforations :
    Elles se préviennent comme les béances par des techniques douces de dilatation.
    La prévention passe d'abord par un diagnostic précis du volume et de l'orientation de l'utérus, et de la correspondance avec le terme contrôlé éventuellement par l'échographie.
    
    • L'instrument de perforation est le plus souvent le dilatateur ; l'utilisation de bougies en gomme sera préférée aux métalliques selon l'expérience de l'opérateur.
      
    • La curette est la deuxième cause de perforation.
      Si les perforations avant douze semaines sont exceptionnelles
      ( inférieures à 1 pour 1000)(9), leur gravité est très variable selon qu'il y a ou non atteinte des organes voisins ; la perte de contact avec le fond utérin doit faire poursuivre l'interruption de grossesse sous coelioscopie ; en cas de perforation en cours d'aspiration, le risque de lésion des organes voisins est grave et impose la laparotomie.
      
    • Selon l'expérience américaine le risque de perforation est plus grave sous anesthésie générale. (11)
  • L'intérêt des techniques médicamenteuses de pré-dilatation par mifégyne ou prostaglandines orales est maintenant évalué. La facilité clinique donnée par ces produits dans la dilatation du col permet d'en espérer une prévention supplémentaire des béances et des déchirures. Il existe à ce jour une AMM pour l'utilisation de la mifépristone 200 mg donnée 48 heures avant l'aspiration ; le misoprostol est donné 12 ou 4 h avant aspiration à la dose de 400 mg hors AMM
    
    
• B - Les complications liées à l'évacuation.
  • a) Les hémorragies
    • Les hémorragies internes : exceptionnelles, mais plus fréquentes sous anesthésie générale que sous anesthésie locale.(6)
      
    • Les hémorragies extériorisées : lors de l'évacuation elles sont d'autant plus importantes que le temps opératoire est prolongé et que la grossesse est plus évoluée. Le taux de transfusions est cinq fois plus important sous anesthésie générale que sous anesthésie locale.(6)
      
    • Les hémorragies secondaires : elles surviennent dans les jours ou les semaines qui suivent l'avortement et compliquent habituellement une rétention placentaire ou une endométrite , là encore, nécessité d'une évacuation soigneuse et asepsie rigoureuse.
      
      
  • b) Les rétentions ovulaires .
    La qualité de l'évacuation est appréciée par la rétraction utérine que l'on perçoit parfaitement au contact de la sonde d'aspiration ; l'expérience de l'opérateur est le meilleur élément de prévention.
    • 1 - La poursuite de la grossesse :
      l'examen systématique et rigoureux de tout produit d'aspiration doit permettre de redresser rapidement la situation. Rappelons l'obligation d'un examen de contrôle dans les 15 jours qui suivent l'intervention.
      
    • 2 - La rétention partielle insidieuse et génératrice d'infection : elle se prévient de la même façon.
      
      
  • c) Les infections.
    Deux questions se posent: est-il utile de prévenir systématiquement par un traitement local une infection supposée, et est-il utile de prescrire systématiquement une antibiothérapie par voie générale lors de l'IVG?
    L'efficacité de ces deux techniques semble aléatoire et n'apporte pas d'amélioration par rapport à la désinfection réalisée immédiatement avant l'intervention ; la prévention antibiotique est réservée aux seules femmes à haut risque infectieux.
    Seront dépistées et traitées les infections gynécologiques diagnostiquées lors de l'examen fait 8 jours avant l'IVG.
    
    
  • d) Les synéchies
    Leur prévention est assurée par la délicatesse des gestes, la rotation de la sonde faite facilement avec les manchons tournants, la douceur du contact sur les paroies utérines (on ne recherchera pas le "cri utérin" ) ; on réduira la dépression de l'aspiration au niveau de l'isthme et du col pour éviter de traumatiser cette zone particulièrement sensible.
    
    
• B - RISQUES PSYCHOLOGIQUES.
  On a beaucoup évoqué la culpabilité et les syndromes dépressifs du post-abortum rapportés au sentiment d'échec qu'entraînerait l'avortement, et cherché à définir les "conséquences psychologiques de l'avortement", mais on manque de définition de concepts tels que "honte" dépression" "regrets"," détresse".(5)
  En fait, les suites psychologiques s'analysent sur un plan individuel, les femmes qui avortent ne sont pas un groupe homogène et il n'existe pas de pathologie spécifique compliquant l'avortement : la réaction la plus fréquente après l'interruption de grossesse est un sentiment de soulagement dont il est très rarement fait état par les équipes soignantes, la détresse étant plus vive avant l'avortement et les réactions négatives étant rares.(8)
  • Rôle iatrogène d'un trouble psychiatrique antérieur : la période de crise dans la vie de la femme à l'origine de cette grossesse indésirée ne peut que faire émerger chez elle avec d'autant plus d'acuité des perturbations de son état mental et au moment de l'avortement, le personnel soignant devra être d'autant plus alerté par des symptômes de décompensation et attentif à proposer à la femme une aide psychiatrique supplémentaire; Les troubles du comportement n'ont rien de spécifiques.(5)
  • Les modalités de la décision sont déterminantes : des pressions de l'entourage, du conjoint ou des parents peuvent se manifester, sources de conflits chez les mineures.
  • Age gestationel : une décision tardive est souvent dûe à une ambivalence, cela témoigne du rôle essentiel du "counselling", aidant la femme à prendre sa décision et de l'utilité du "délai de réflexion".
  • Des difficultés maxima sont à prévoir et l'accompagnement d'autant plus attentif que la grossesse a été désirée. Il n'est pas rare en effet qu'une séparation ou un changement de situation familiale ou professionnelle détermine un revirement en cours d'une grossesse commencée volontairement.
  • Les IVG itératives : plutôt que de se demander pourquoi ces femme avortent, il est plus fructueux de les aider à trouver les raisons psychologiques et/ou autres de la répétition des grossesses ; une enquête a montré que ces femmes utilisent autant la contraception mais que les circonstances familiales sont plus difficiles(7) ; l'entretien peut parfois les aider à une maturation psychologique qui leur permettra de rompre avec ce comportement répétitif.
  • L'attitude du personnel : d'une personne à l'autre l'acceptabilité de l'avortement est variable; Il est préférable que le personnel recevant les femmes en demande d'IVG soit en accord avec le principe du choix de la femme.(4)
  • L'acceptabilité par la société a aussi son importance
  • Les études à long terme sont des plus difficiles, l'avortement s'inscrivant dans une histoire affective complexe d'un couple : un critère objectif sur les conséquences à long terme serait la comparaison de l'état de bien-être des enfants nées de mère à qui on a refusé un avortement et de mères d'enfants désirés. Une étude OMS en 1990 montre la plus forte proportions de morts subites du nourrissons ou d'enfants perturbés dans le premier groupe.(10)

Conclusion

• Une dilatation, même douce peut léser le col, une aspiration même prudente peut être traumatisante ou incomplète.
• L'avortement médicamenteux est source de plus de rétentions mais d'aucune complication mécanique.
• Il vaut mieux pour la femme ne pas avoir recours à l'IVG en utilisant la contraception d'urgence et les médecins doivent la faire connaître et en répandre son utilisation.
• Si nous voulons ne pas avoir à intervenir, il faut porter nos efforts sur l'information et l'éducation des jeunes pour renforcer leur responsabilité et leur permettre d'adopter volontairement une contraception.

Docteur Annie Bureau
CIVG Hôpital BROUSSAIS